мпМРТ: автономная диагностика?

EAU рекомендует проводить мультипараметрическую МРТ (мпМРТ) всем пациентам с раком простаты до биопсии. Сохраняется ли необходимость в серологических маркерах и калькуляторах риска опухоли, или мпМРТ станет автономным методом диагностики до гистологического исследования?

Еще в прошлом году мпМРТ была одним из вариантов определения необходимости первичной биопсии предстательной железы. Она приравнивалась к калькуляторам риска и таким тестам, как PHI, 4Kscore и PCA3. С текущего года это исследование является обязательным для всех мужчин перед первичной биопсией [1]. 

Однако по мнению профессора Александра Викторовича Говорова, рутинное качественное выполнение этой рекомендации — пока за пределами возможного. «В реальной практике — разные аппараты и различный уровень подготовки врачей-радиологов, наличие у мужчин противопоказаний и протезов, различная доступность и необходимость длительного ожидания и еще множество факторов, которые пока что не позволяют рассматривать мпМРТ перед биопсией как повсеместное исследование», — считает ученый. 

Замечание о качестве исследования — вовсе не укор российским специалистам. Так, на прошедшем в текущем году конгрессе EAU S. Carlsson (MSKCC, США) отметила, что оценка данных мпМРТ различается даже в центрах высочайшего уровня: частота расхождений среди 9 экспертов-радиологов Стэнфордского университета достигала 20 % [2]. Примерно таков этот показатель и при определении размеров очагов [3]. 

«В этом году я спросил Эрика Баррета (E. Barret, Paris), многим ли французам выполняется мпМРТ до биопсии, — рассказывает А. В. Говоров. — Он ответил, что эту процедуру проходят около 80 % пациентов, но только у 20 % из них само исследование и его описание можно считать качественными». 

Проф. Говоров полагает, что ни текущая рекомендация EAU, ни перспективы развития визуализационных методов не исключают возможность и даже необходимость применять серологические маркеры и калькуляторы риска. «мпМРТ не вытеснила маркеры, их все так же необходимо использовать, — уверен он. — У многих имеются противопоказания или объективные / субъективные причины для отказа от мпМРТ. Кроме того, у части пациентов результаты мпМРТ неоднозначные, и для большего и зачастую полноценного понимания необходимы данные по серологии». 

По словам ученого, наибольшей востребованностью как до биопсии, так и после нее пользуются ПСА, PHI и в меньшей степени PCA3. «Есть запрос и желание использовать 4Кscore», — заметил профессор. 

В большинстве случаев уролог-онколог неможет верить ни томографу, ни себе, подчеркнул А.В. Говоров. И для всеобъемлющей диагностики в равной степени востребованы как полноценная визуализация, так и лабораторные исследования.

Взять на себя

Осознанно и качественно следовать рекомендациям профессиональных сообществ — мечта специалистов. Однако зачастую технических и человеческих ресурсов на это не хватает, даже в таких мегаполисах, как Москва. Не во всяком городе и регионе местное здравоохранение способно обеспечить даже полноценные лабораторные исследования. Так, в УС уже были опубликованы материалы об опыте включения в систему охраны здоровья мониторинга более «современных» маркеров — например, в 2012 году в Казахстане была запущена программа скрининга по PHI [4]. Тогда инициаторы проекта признались, что подобное мероприятие — идея довольно затратная, хотя согласно данным European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer оно все же экономически эффективно [5]. E.A. Heijnsdijk и соавт. отмечают, что при ПСА 3–10 нг / мл применение в целях скрининга PHI с отсечкой 25 снижает стоимость диагностических процедур на 17 % и затрат на лечение рака предстательной железы — на 1 %. При этом количество негативных биопсий снижается на четверть. 

В текущем году Janet Bouttell отметил, что экономически эффективным будет применение этого маркера по показаниям — при наличии подозрений на рак предстательной железы, а именно при отрицательном пальцевом ректальном исследовании и уровне ПСА в пределах так называемой серой зоны (4–10 нг / мл). В выполненной под его руководством работе, результаты которой опубликованы в PLOS One, отмечается, что при мониторинге по PHI удается сократить расходы как на проведение биопсии, так и на госпитализацию и лечение, связанные с ее осложнениями. Авторы отмечают, что в своем протоколе они использовали отсечку по PHI35 [6]. 

Необходимо отметить, что на практике границы применения PHI несколько шире, что связано с данными об опыте его применения. Так, он может быть использован у пациентов, получающих лекарственную терапию по поводу доброкачественной гиперплазии простаты [7] при величине ПСА 2 / 4–10 нг / мл [8] и даже при нормальных его значениях в случае, если мужчина состоит в родстве первой степени с женщинами, которым в молодом возрасте установлен диагноз рака молочной железы [9]. Более того, возможен мониторинг по PHI в ходе активного наблюдения [10]. 

Важно подчеркнуть, что данные об экономической эффективности не могут быть полностью экстраполируемыми — в каждом государстве свои особенности здравоохранения, формирования тарифов на оказание медицинской помощи и степень взаимоинтеграции гражданина и системы охраны здоровья. В этом контексте невозможно говорить о том, что некий механизм будет однозначно приемлем и эффективен в условиях нашей страны. Кроме того, оценка показателя эффективности — довольно пролонгированное мероприятие, связанное в том числе и с длительностью самого заболевания. 

Проф. Radek Kucera из Университетского госпиталя в г. Пльзень (Чехия) рассказал УС о том, что с января текущего года в республике исследование PHI выполняется по государственной медицинской страховке. По его словам, для включения этой методики в систему страхования прежде всего требовался положительный отклик от национального профессионального сообщества — Czech Urological Society. «Мы более 10 лет применяем PHI, и урологи осознавали необходимость и потребность в более широкой доступности данного исследования, что и послужило основным аргументом для Министерства здравоохранения», — пояснил д-р Kucera. 

Эксперты пришли к единодушному соглашению о том, что маркеров становится больше, в широкой практике появляются ранее недоступные. Усовершенствуется и сам тест PHI — в литературе есть указания на возможность увеличения диагностической точности при сочетании, например, с данными по микроРНК. «Мне кажется, что сведений по маркерам настолько много, что мы не можем оспаривать необходимость их применения или говорить о замещении визуализационными методами исследования», — замечает проф. А. В. Говоров. 

Аналогичное мнение высказывает Daniël F. Osses в обзоре текущего года, опубликованном International Journal of Molecular Sciences [11]. Ни один из имеющихся методов диагностики, включая мпМРТ, пока не в состоянии претендовать на автономность, говорится в обзоре. Соответственно, должно рассматриваться использование имеющегося инструментария не «вместо» чего-то, а «вместе» чем-либо. Именно такое грамотное комплексное его применение позволяет сделать диагностику точнее и своевременнее.