Все работы, полученные в рамках конкурса заявок на грант для посещения ESMO 2019, рассматривали несколько наших уважаемых экспертов. Мы приводим отзывы о статье «Скрытая агрессия», представленные ими независимо друг от друга.

Концепция работы и сделанные в ней заключения являются научно обоснованными и имеют под собой существующие основания. Однако обращают на себя внимание некоторые положения, которые имеют дискутабельный характер. В научной литературе не так часто встречается термин «МР-негативные опухоли», общепринятым является понятие «клинически незначимый рак». Впрочем, это замечание носит исключительно терминологический характер, поскольку суть определения вполне корректна.

Крайне спорным является утверждение о наличии МР-негативных опухолевых образований 5 прогностической группы по ISUP. Хотелось бы увидеть источники данного положения. Дело в том, что на сегодняшний момент доказана взаимосвязь между величиной измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) и степенью агрессивности опухоли предстательной железы (имеется линейная зависимость между ИКД и баллом по шкале Глисона). Указанный коэффициент является одной из наиболее важных составных частей мультипараметрической МРТ (мпМРТ), особенно в диагностике рака периферической зоны, и при методически верно проведенном мпМРТ-исследовании позволяет с довольно высокой точностью обнаруживать клинические значимые опухоли. Это положение наиболее актуально в случае выявления рака высокого риска, поскольку степень выраженности изменений ИКД становится еще более очевидной. Бесспорно, существуют различные клинические ситуации, усугубляющие факторы и т.д.; мпМРТ не обладает 100%-ной эффективностью и не является панацеей, однако пропуски рака высокого риска остаются скорее частными случаями, чем системной проблемой.

Проблема низкой специфичности мпМРТ в обнаружении опухолей низких категорий по ISUP действительно существует. Однако следует отметить, что система PI-RADS v.2 создавалась как с целью увеличения показателей выявляемости клинически значимых форм рака предстательной железы (РПЖ), так и для снижения выявляемости опухолевых поражений низкого риска. По мнению одного из наиболее авторитетных в мире специалистов по урогенитальной радиологии, голландского ученого проф. J.O. Barentsz (как раз и являющегося одним из главных авторов PI-RADS), клинически незначимые формы рака не должны выявляться с помощью МРТ, поскольку это ведет к неоправданно частому применению агрессивных методик терапии, которые в свою очередь могут индуцировать развитие осложнений (недержание мочи и т.д.) без роста показателей онкологической выживаемости. Д-р Barentsz полагает, что больные с подобными формами заболевания должны находиться под активным наблюдением, призванным максимально отсрочить использование методик радикального лечения с целью улучшения качества жизни этой группы пациентов. 

В то же время приведенные в рассматриваемой работе положения полностью справедливы для мультифокального рака низкого или промежуточного риска, так как в данном случае технология мпМРТ при сохранении достаточно высокой чувствительности действительно обладает ограниченной специфичностью. Сложность диагностики заключается в том, что выявленные в ходе проведения МРТ изменения не позволяют однозначно трактовать их как РПЖ, ввиду того что подобная картина характерна также для воспалительного процесса в предстательной железе. И зачастую отдифференцировать последний от рака низкого риска, даже с применением ИКД, не представляется возможным, поскольку в таких ситуациях ИКД имеет промежуточное значение и может быть интерпретирован как в одну, так и в другую сторону. В связи с этим привлечение методик радиогеномики может помочь более детально и уверенно разграничить эти патологические состояния. 

Описанные принципы и взаимосвязи данных, получаемых при визуализации и генетическом анализе, также вполне обоснованы. Логично предположить, что чем ниже степень организации опухоли, тем более выражена патологическая экспрессия генов и тем большее количество генетических мутаций присутствует в опухолевой ткани. Безусловно, понимание генетической структуры злокачественного образования, его агрессивности уже при планировании лечения пациента может способствовать существенному улучшению прогноза и исхода болезни, повлиять на эффективность терапии. 

Заключительные выводы структурированы, четко сформулированы, выглядят логически обоснованными. 

Следует отметить, что сам текст написан несколько «витиеватым» языком, с большим количеством вводных слов, сложных оборотов, что несколько затрудняет восприятие, заставляет перечитывать предложения или абзацы для раскрытия сути написанного. Однако данное замечание является субъективным. В целом работа перспективна, представляет несомненный научный интерес; выбранное направление актуально, выводы соответствуют изложенному материалу.

Мнение экспертов

В работе представлена актуальная и важная проблема диагностики рака предстательной железы, дан общий обзор возможностей технологии мпМРТ и методов генетического анализа, а также приведены концепции совместного использования данных методик, призванных улучшить диагностику. Тем не менее остается ощущение, что данный текст является не журналистским материалом, а неплохим переводом немногочисленных литературных источников.

Александр Викторович Говоров
Д.м.н., профессора кафедры урологии ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, член президиума Европейского общества онкоурологов (ESOU)

Статья интересная, представляет и раскрывает пока еще малоизвестные научные данные, которые уже в ближайшем будущем могут влиться в клиническую практику. Вместе с тем, учитывая современность этой информации, возникает вопрос о том, почему проблема рассматривается не в свете PI-RADS v2.1, которой уже посвящено достаточное количество полноценных работ.