КРИТИЧЕСКИЙ УРОВЕНЬ

На протяжении нескольких десятилетий в нашей стране сохраняется критический уровень смертности в результате сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) атеросклеротического генеза. Совокупный экономический ущерб от ССЗ в РФ составляет не менее 1,29 трлн руб. в год, что эквивалентно 1,5 % ВВП (по данным на 2016 год). Значимый экономический урон наносят бюджету не столько прямые затраты системы здравоохранения и выплаты пособий по инвалидности, которые составляют около 2,3 % ущерба, сколько преждевременная смертность и снижение производительности труда, на которые приходится 97,7 % экономических потерь. 

Причины, способствующие развитию ССЗ, подразделяются на модифицируемые и немодифицируемые факторы риска (МФР и НФР). К числу НФР относятся возраст, пол и отягощенная наследственность по ССЗ. Среди МФР выделяют дислипидемию (ДЛП), артериальную гипертензию (АГ), сахарный диабет (СД), повышенные значения гомоцистеина, мочевой кислоты, маркеров воспаления, особенности образа жизни (ожирение, гиподинамию, чрезмерное потребление насыщенных жиров и рафинированных углеводов, вредные привычки). 

Одним из ведущих МФР атеросклеротических ССЗ считаются атерогенные ДЛП, большинство которых носят наследственный характер и могут быть выявлены уже в детском возрасте. Таким образом, дети — важнейшая когорта для первичной профилактики ССЗ атеросклеротического генеза и преждевременной смертности. 

В Европе в 2016 году и в Соединенных Штатах в 2017-м опубликованы рекомендации, основанные на результатах новейших исследований, и выпущены новые препараты для коррекции нарушений липидного обмена, в частности ингибитор пропротеиновой конвертазы субтилизин/кексин 9-го типа (PCSK9). 

СО ВСЕХ СТОРОН 

Сегодня тщательно изучены этиология, патогенез, формы и стадии развития атеросклероза. Колоссальное количество научных исследований посвящено его профилактике у взрослых. Однако ни диета, ни строгий контроль над факторами риска, прием лекарств или физическая активность пока не могут кардинально изменить глобальное распространение атеросклероза, который остается ведущей причиной смерти наиболее активной части населения. Именно поэтому особое внимание должно уделяться его первичной профилактике у детей и подростков. 

Многочисленными исследованиями показано, что инициализация атеросклеротических сосудистых изменений может наблюдаться уже во время внутриутробного развития при наличии дислипидемии у матери. А затем у детей с гиперхолестеринемией этот процесс неуклонно прогрессирует. Утолщение интимы сосуда становится начальной стадией атерогенеза и патоморфологической основой для накопления липидов с последующим образованием атеросклеротической бляшки. 

Атеросклеротические изменения коронарных сосудов у детей с нарушениями липидного обмена варьируют от очаговых поражений с умеренным утолщением интимы до диффузного легкого утолщения со смешанными или нестенотическими бляшками. Это позволяет говорить об атеросклерозе как о значимой педиатрической проблеме. 

Однако диагностика атерогенных ДЛП у детей затруднена из-за отсутствия явных клинических проявлений. Длительно оставаясь нераспознанными, атерогенные дислипидемии приводят к раннему (в 14–35 лет) развитию атеросклероза, что в 17 раз повышает риск сердечно-сосудистых катастроф у людей 25–40 лет и сокращает продолжительность жизни на 20–30 лет. 

В российской популяции фиксируется высокая распространенность атерогенных ДЛП, включая семейную моногенную гиперхолестеринемию (1:173) и полигенные формы семейной ДЛП (1:100–200). Распространенность ожирения, которое сопровождается атерогенной ДЛП, у детей и подростков в нашей стране составляет от 4 до 8 %. В Москве, где проживает около 2 млн детей до 18 лет, наследственными нарушениями липидного обмена страдают по меньшей мере 33,5 тыс. пациентов. От 84 до 168 тыс. детей имеют атерогенную ДЛП на фоне ожирения. Кроме того, в помощи липидологов нуждаются несколько тысяч детей, страдающих вторичными дислипидемиями на фоне эндокринных, нефрологических, ревматологических заболеваний. 

ПРОБЛЕМА ПО НАСЛЕДСТВУ 

Одна из распространенных причин ДЛП у детей — семейная гиперхолестеринемия (СГХС). Это моногенное заболевание наследуется преимущественно по кодоминантному типу и характеризуется существенным повышением уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) в плазме. До 85 % всех случаев моногенной кодоминантной СГХС обусловлены мутациями гена, кодирующего рецептор ЛПНП (LDLR), около 5 % — мутациями гена апопротеина В (АPOB) и еще около 1 % приходится на мутации гена пропротеинконвертазы субтилизин/кексин 9-го типа (PCSK9). Менее чем в 1 % случаев СГХС встречается атипичная аутосомно-доминантная гиперхолестеринемия, обусловленная мутацией гена апопротеина Е (APOE). 

Формы СГХС с аутосомно-рецессивным типом наследования, к числу которых принадлежит СГХС 4-го типа, связанная с мутацией гена адапторного протеина 1 рецептора липопротеинов низкой плотности (LDLRAP1), кодирующего белок, необходимый для клатрин-опосредованной интернализации рецептора ЛПНП, встречаются менее чем в 4 % наблюдений. Большинство описанных мутаций приводят к нарушению эффективного удаления циркулирующих ХС ЛПНП из кровотока. Перманентный контакт сосудистой стенки с атерогенной концентрацией ХС ЛПНП даже при отсутствии других факторов риска ведет к развитию атеросклеротического поражения сосудов уже в детстве. 

В течение первых десятилетий жизни заболевание, как правило, протекает бессимптомно. Клинические проявления атеросклероза коронарных и церебральных сосудов, артерий нижних конечностей чаще всего манифестируют после 30 лет, значительно ухудшая качество жизни и сокращая ее продолжительность в среднем на 25 лет. При гомозиготной форме СГХС симптомы ССЗ проявляются еще до 10-летнего возраста. Резко ускоряется процесс образования атеросклеротических бляшек. Это приводит к стенозу сосудистого русла коронарных, сонных и почечных артерий. Вероятность раннего развития ишемической болезни сердца (ИБС) в этом случае примерно в 20 раз выше, чем в общей популяции. Отмечается высокая частота внезапной сердечной смерти на фоне острого инфаркта миокарда (ИМ). Развитие ИМ может произойти уже в первом или втором десятилетии жизни. 

Атеросклеротический процесс поражает корень аорты, аортальный клапан (АК) и эластичные сосуды. Часто происходят дегенеративные изменения створок АК, особенно у пациентов с двустворчатым аортальным клапаном. Отложение холестерина на створках АК также может привести к аортальной недостаточности. Стенокардия напряжения возникает как из-за стеноза аорты, так и коронарного атеросклероза. При стенозе почечных сосудов добавляется артериальная гипертензия. 

Первичная гипертриглицеридемия — значимый фактор риска развития ССЗ. Она вызвана дефицитом печеночной липопротеиновой липазы или факторов, ответственных за реализацию ее функции. Основные гены, мутации которых связаны с повышением уровня триглицеридов (ТГ),— это APOA5, APOC2, APOE, GPD1, GPIHBP1, HNF1A, LMF1, LPL и SLC25A40. Согласно результатам исследований, носители гена APOA5 имеют в 3 раза более высокий риск развития ССЗ. Клинически первичные гипертриглицеридемии проявляются гепатоспленомегалией, периферической нейропатией, эруптивным ксантоматозом, липемией сетчатки глаза. У детей с гипертриглицеридемией высок риск развития острого панкреатита. Уровень ТГ в плазме может превышать 10 г/л за счет повышения концентрации как ЛПОНП (очень низкой плотности), так и хиломикронов. Незначительная или умеренная гипертриглицеридемия может резко усилиться под действием провоцирующих факторов — некомпенсированного СД, гипотиреоза, злоупотребления алкоголем и приема комбинированных оральных контрацептивов. 

РОЛЬ ОЖИРЕНИЯ 

Не менее важную проблему представляет распространенность детского ожирения и связанная с ним вторичная атерогенная ДЛП. Увеличение частоты ожирения у детей привело к распространенности среди них комбинированной ДЛП с повышением содержания триглицеридов от умеренной до тяжелой степени, нормальным или умеренным ростом уровня ХС ЛПНП и снижением уровня ХС ЛПВП, вследствие чего у детей вторичные причины сердечно-сосудистого риска могут вытеснять первичные. Многочисленные исследования показали, что ожирение — один из наиболее важных факторов риска нарушений липидного обмена в возрасте до18 лет. 70 % детей с ожирением или избыточным весом имеют по крайней мере один клинический сердечно-сосудистый ФР (ДЛП, высокое артериальное давление или резистентность к инсулину), 52 % из них — по крайней мере два ФР, а 12 %—три или более ФР. 

Современные оценки количества детейтяжеловесов в различных субъектах РФ и городах с большим населением, согласно доступным публикациям, за последние 10 лет варьируют на уровне 4–8 % для ожирения и до 25–30 % — для избыточной массы тела среди обследованных. При этом некоторые авторы говорят о проблеме гиподиагностики данного состояния. Другое важное наблюдение касается сохраняющейся негативной тенденции к увеличению распространенности ожирения у детей младшего возраста. 

УЧЕТ И КОНТРОЛЬ 

Современные педиатры недостаточно информированы о клиническом течении и новейших подходах к лечению ДЛП. Это приводит к поздней диагностике и неправильной тактике ведения пациентов. Дети с ДЛП должны находиться под наблюдением педиатров и детских кардиологов, прошедших дополнительную подготовку в области липидологии. Оптимизация образа жизни —обязательный компонент на первом этапе ведения ребенка. Она включает в себя нормализацию уровня физической активности, устранение дополнительных факторов риска развития ССЗ и гипохолестеринемическую диету. Чрезвычайно важно лечить сопутствующие заболевания, повышающие риск развития ССЗ — СД 1 и 2 типа, хронические заболевания почек, соединительной ткани и др. Благодаря раннему выявлению больных с ДЛП и своевременному началу гиполипидемической терапии увеличится продолжительность жизни больных и улучшится ее качество. Лечение, начатое в детстве, позволит отсрочить развитие атеросклероза, снизить бремя ССЗ в старших возрастных группах, улучшить качество жизни, снизить потерю трудоспособности, инвалидизации и смертности во взрослой популяции

Список литературы находится в редакции