Современная медицина уделяет огромное внимание качеству жизни и состояниям, влияющим на половую жизнь. Недержание мочи во время интимных отношений остается одним из наиболее часто встречающихся причин отказа от половой жизни со стороны женской половины населения.

Распространенность и масштаб катастрофы

Наряду с диспареунией недержание мочи (НМ) при коитусе занимает главенствующую роль в отказе пациенток от половых отношений. Согласно Health Survey Questionnaire (1990), 14 % женщин имеют признаки НМ. Moran et al. в большом ретроспективном исследовании отметил, что из 2253 женщин, обратившихся в клинику с симптомами НМ, у 228 (10,6 %) имело место НМ при половых контактах. При этом только 22 из 228 огласили симптомы без наводящего вопроса специалиста. Средний возраст пациенток был 48,2 года по сравнению с пациентками без проявлений НМ при коитусе (54,1 года). Таким образом, 1 из 68 женщин в популяции имеет НМ при интимных отношениях. С учетом особенности патологии, только 10 % женщин сообщают о данной проблеме в разговоре со специалистом без наводящего вопроса. 

Принципиально различают НМ при оргазме, что также может встречаться в литературе как сквиртинг (squirting, gushing) и характеризуется преимущественно импульсивным выделением большого объема мочи. И НМ при пенетрации полового члена (coital incontinence, incontinence on penetration), характеризующееся выделением относительно небольшого объема мочи непосредственно в результате проникновения полового члена.

Истина жалоб

Наряду с НМ во время половых контактов, в одном из своих исследований Z. Pastor et al. обращают внимание на то, что, кроме непроизвольной потери мочи, во время половых контактов имеет место выделение ряда физиологических жидкостей, схожих по своим свойствам (вагинальный любрикант и секрет скиневых желез) [1]. 

Особенность настоящей патологии заключается в том, что пациентка имеет жалобы, которые невозможно ни проверить, ни опровергнуть, ни воссоздать, ни изучить в рамках стандартных методик. В попытках найти достоверные корреляции тех или иных отклонений и различий автор провел детальное исследование, в том числе биохимических показателей как мочи, так и вагинального любриканта с секретом желез Скина. Трудно представить на первый взгляд практическую значимость проведенной работы, однако в ряде случаев дополнительная информация такого рода сможет детализировать истинное состояние жалоб и аргументировать отсутствие эффекта терапии.

Истинное отношение к вопросу

Принципиальное значение имеет субъективное отношение здоровых женщин и их половых партнеров к «женской эякуляции» (любым выделениям в конце полового контакта). Так, в 2013 году Florian Wimpissinger и соавт. опубликовали результаты международного онлайн-исследования женщин, отмечающих выделения в конце полового акта без каких-либо жалоб на нижние мочевые пути (n = 320) [2]. Средний возраст опрошенных составлял 34 (18–73) года. Согласно представленным данным, 266 (83,1 %) опрошенных имели выделения, «прозрачные, как вода», при этом у 40,0 % женщин объем их был 150 мл и более. Девяносто процентов (288) участниц отметили позитивное отношение партнеров к имеющейся «эякуляции» и позитивное влияние как на качество сексуальной жизни, так и качество жизни в общем. И только 2 (0,6 %) женщины и 2 (0,6 %) партнера негативно отнеслись к имеющимся выделениям, считая проявление «женской эякуляции» патологией. 

Таким образом, проведенное онлайн-исследование дало абсолютно новое понимание истинного отношения к «женской эякуляции» здоровой части женской половины населения.

Уродинамика

В 1988 году Hilton et al. объясняли патофизиологию НМ по стрессовому типу у женщин при интимных отношениях — при пенетрации и во время оргазма. Спустя 10 лет Moran et al. ретроспективно с помощью более расширенного уродинамического исследования, включавшего профилометрию, заявили, что в обоих случаях причиной НМ была недостаточность сфинктера уретры [3]. 

В рутинной практике задача комплексного уродинамического исследования (КУДИ) заключается в воспроизведении симптомов и жалоб пациентов в условиях уродинамической лаборатории и регистрации диагностированных отклонений. Фактор, затрудняющий широкое понимание и изучение механизмов потери мочи во время интимных отношений, — это невозможность воспроизведения симптомов и жалоб во время КУДИ. Таким образом, современная урология имеет накопленный опыт и материал проведенных исследований, анализ которых имеет относительное значение. 

Так, одно из первых исследований сфокусом на изучение уродинамики нижних мочевых путей было опубликовано P. Hilton в 1988 году. В исследовании приняло участие 70 пациенток (45 с НМ во время пенетрации и 25 сНМ во время оргазма). Результаты показали, что статистически значимых отличий по всем изучаемым уродинамическим параметрам (остаточная моча, цистометрическая емкость, комплаентность, максимальное цистометрическое детрузорное давление, максимальная скорость потока, внутриуретральное давление) по сравнению с контрольной группой отмечено не было [4]. 

В силу относительно небольшой выборки в подобного рода исследованиях особенное значение имеют метаанализы и обзоры литературы. Так, Zlatko Pastor систематизировал результаты девяти исследований с общим количеством более 1200 пациентов. Результаты продемонстрировали, что у пациенток во время пенетрации уродинамические признаки стрессового НМ были диагностированы в 48,2–84,2 %, детрузорная гиперактивность — в 4,0–67,0 %, а признаки смешанного НМ — в 9,0–47,0 % случаев. У пациенток с НМ во время оргазма стрессовое НМ было в 5,0–75,6 %, детрузорная гиперактивность — в 18,0–69,0 % и смешанное НМ — в 8,0–47,0 % случаев [5]. Таким образом, представленные данные говорят об отсутствии какой-либо корреляции и очевидного уклона функционального состояния нижних мочевых путей в обеих группах пациенток.

Медикаментозное лечение

В исследовании M. Serati et al. изучили эффективность толтеродина в группе пациенток с НМ во время оргазма. Согласно полученным результатам, отсутствие эффекта было отмечено у 14 (41,2 %) из 34 женщин, в то время как в контрольной группе у пациенток с ургентным НМ отсутствие эффекта было у 9 (17,0 %) из 53 женщин. Возникает вопрос: что делать с группой пациенток, у которых медикаментозная терапия осталась без эффекта? Ботулинический токсин? Сакральная нейромодуляция? Таких исследований для этой группы больных в доступной литературе нет, а на страницах рекомендаций Европейской ассоциации урологов об этом также ничего не сказано. Таким образом, с вероятностью 50 % у пациентки, которая обратится к нам с жалобами на НМ во время оргазма, консервативная терапия будет неэффективной. Может быть, с учетом имеющихся данных о том, что только 0,6 % женщин с вышеописанными симптомами считают это патологией, необходим более персонализированный подход в проведении дифференциальной диагностики с исследованием выделений, на которые жалуется пациентка?

Оперативное лечение

Особенное значение и влияние на качество сексуальных отношений имеет НМ во время пенетрации. Анализ литературы продемонстрировал, что пациентки с проявлениями НМ во время полового акта испытывают выраженное смущение и ощущение стыда перед половым партнером, что зачастую является причиной депрессии, частичного или полного отказа от половых отношений [6]. 

Анализ результатов оперативного лечения НМ при пенетрации продемонстрировал неоднозначный эффект [7]. В метаанализ было включено 21 рандомизированное исследование с общим количеством 1252 пациента. Анализ включал в оценку эффективности такие операции, как TVT, TOT, TVT-O и операция Берча. Согласно опубликованным данным, 56,7 % пациентов отметили отсутствие эффективности проведенного оперативного лечения, 9,4 % отметили ухудшение симптомов, и только треть пациенток (33,9 %) указали, что лечение было эффективным (рис.). 

Может быть, дело в технике? В четырех исследованиях был отображен сравнительный анализ эффективности TVT (n = 246) и TOT/TVT-O (n = 290), по данным которого достоверной разницы в эффективности отмечено не было. Значит, особенно настороженно и внимательно следует относиться к группе больных с жалобами на изолированное НМ во время пенетрации без каких-либо других проявлений стрессового НМ. В результате оперативного лечения каждая вторая пациентка появится у нас на консультации через месяц после операции с жалобами на сохранение недержания мочи во время интимных отношений. Более того, кроме ранее имеющихся жалоб, у пациентки могут появиться симптомы de novo. 

При этом на страницах рекомендаций Европейской ассоциации урологов отмечено, что у женщин, перенесших оперативное лечение по поводу стрессового НМ, отмечается улучшение симптомов НМ во время половых контактов. 

Таким образом, НМ при коитусе остается часто встречающейся, но нередко пропускаемой патологией, механизмы которой остаются до конца не известными. Согласно имеющимся статистическим данным и проведенным исследованиям, наиболее распространенным заблуждением среди специалистов является то, что НМ во время оргазма является проявлением гиперактивности мочевого пузыря.

Рисунок. Эффективность оперативного лечения.