Ежедневно в мире происходит более 400 тысяч родов, и вопрос об их обезболивании возникает у всех акушеров планеты. Минимизация медикаментозной нагрузки — позитивная составляющая любого лечебного процесса. Особенно важным может стать отказ от медикаментозного обезболивания в ходе физиологических родов. В клинических рекомендациях РОАГ (2024), посвященных ведению нормальных родов, рекомендовано «применение немедикаментозных методов обезболивания родов с целью уменьшения боли, снижения риска акушерских осложнений и повышения удовлетворенности пациентки (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1)». В приложении перечислены рекомендуемые методы, однако сведения об их эффективности не приводятся. Предлагаем вашему вниманию результаты последних рандомизированных клинических исследований (РКИ), систематических обзоров и метаанализов, которые помогут принять взвешенные решения по выбору наиболее эффективных средств. Глубина поиска литературных источников составила 5–7 лет, также в анализе ис- пользовали работы, опубликованные не позднее 10–12 лет.

МЕТОДЫ РЕЛАКСАЦИИ

В систематическом обзоре Кокрейна (15 РКИ, n = 2248) опубликованы данные, полученные в клиниках 10 стран, о методиках релаксации (Smith C.A.,2018). К ним относятся прогрессивная мышечная релаксация и дыхательные техники, музыка, йога, аудиоанальгезия и обучение осознанности. Полученные результаты с низкой степенью уверенности свидетельствуют о снижении интенсивности боли в латентной фазе родов (стандартизированная средняя разница (SMD) –1,25, 95 % доверительный интервал (ДИ) от –0,53 до –1,97; боль измерялась по 5‑балльной шкале). Оценить уменьшение интенсивности боли в активной фазе родов было невозможно (уверенность в доказательствах очень низкая). Во втором периоде родов доказательства со средней степенью уверенности свидетельствуют о том, что релаксация мало или совсем не влияет на восприятие боли (SMD 0,0; 95 % ДИ от –0,23 до 0,23) (WHO, 2018).

ЙОГА

В РКИ (n = 84 первобеременных) оценили влияние йоги до родов (с 26‑й недели) на воспринимаемую боль при родах и их исход. Участницы сообщили о более низкой интенсивности боли при раскрытии шейки матки на 4–5 см (p = 0,001) и через 2 часа после первого измерения (p = 0,001) и меньшей тревожности (p = 0,003) по сравнению с контрольной группой. В группе дородового вмешательства реже требовалась индукция родов (p = 0,003), наблюдалась более короткая продолжительность первого периода родов (р = 0,002) и общая продолжительность (р = 0,003) (Mohyadin E., 2020). Однако метаанализ 4 исследований пренатальной йоги для облегчения родовой боли показал, что снижение боли в первом периоде было незначительно по сравнению с получавшими обычную помощь (SMD –0,39; 95 % ДИ от –1,66 до 0,88; p = 0,550) (Widyawati, F., 2021).

Два исследования (n = 149) оценили эффективность обезболивания в родах техникой йоги: в первом наряду с йогой использовались дыхание и пение, во втором — только позы йоги, роженицы групп контроля получали обычный уход. Результаты свидетельствуют о некотором снижении показателей боли в родах (SMD –6,12; 95 % ДИ от –0,47 до –11,7) и незначительном повышении удовлетворенности обезболиванием (SMD 7,88; 95 % ДИ 1,51–14,25) (Smith C.A., 2018).

Последний метаанализ 9 РКИ (n = 660) показал, что женщины, использовавшие практики йоги во время родов, испытывали статистически значимо более низкую боль в начале активной фазы (SMD –1,10; 95 % ДИ от –1,61 до –0,58), в активной (SMD –1,32; 95 % ДИ от –2,03 до –0,60) и переходной (SMD –1,93; 95 % ДИ от –2,87 до –0,99) фазах по сравнению с контрольной группой соответственно (Nikpour M., 2024).

АУДИОАНАЛЬГЕЗИЯ

Музыка. В трех РКИ (n = 241) сравнили болевые ощущения в родах на фоне музыкального сопровождения (во всех испытаниях предлагался выбор музыки) с контрольной группой, пациентки которой получали обычный уход. Данные об эффективности обезболивания родов (интенсивность боли, использование эпидуральной анальгезии) имели очень низкую достоверность.

В систематическом обзоре 28 РКИ (n = 2835) авторы не приводят убедительных доказательств влияния музыки на интенсивность родовой боли, но делают выводы о смягчении боли и беспокойства у рожениц, особенно в сочетании с другой терапией, при легкой и умеренной боли (Hunter A.R., 2023).

Звуки природы. В работе (n = 25) сравнивали аудиоанальгезию (прослушивание «шума моря» с громкостью 120 дБ, группа контроля — 90 дБ). Сделан вывод об очень низкой достоверности доказательств эффективности такой анальгезии (ВОЗ, 2018).

ТРЕНИРОВКА ОСОЗНАННОСТИ

В РКИ (n = 30) беременные прошли обучение осознанности (9‑недельный курс медитации, глубокого дыхания). Достоверность доказательств эффективности обезболивания была очень низкая. В той же работе показаны данные (очень низкая степень достоверности) об улучшении чувства контроля (SMD 31,3; 95 % ДИ 1,61–60,99) (Evina C.D., 2018).

ГИПНОЗ

Анализ 9 Кокрейновских обзоров (n = 2954) продемонстрировал значительные различия по срокам и технике гипноза. Женщины в группе гипноза с меньшей вероятностью использовали фармакологическое обезболивание, чем в контрольных группах (ОР 0,73; 95 % ДИ 0,57–0,94). Тем не менее не было выявлено четких различий в отношении интенсивности боли и удовлетворенности пациенток облегчением боли (ОР 1,06; 95 % ДИ 0,94–1,20). Также не было обнаружено преимуществ гипноза в удовлетворенности опытом родов и послеродовой депрессии (Madden K., 2016).

ИГЛОУКАЛЫВАНИЕ И АКУПРЕССУРА

Влияние иглоукалывания и акупрессуры на купирование родовой боли оценивали в 28 РКИ (в 13 применили акупунктуру, в 15 акупрессуру, n = 3960). Приведены неоднозначные данные в разных исследованиях. Так, акупунктура может оказывать незначительное влияние на интенсивность боли или не оказывать его вовсе по сравнению с плацебо (средняя разница по шкале ВАШ (СР) –4,42; 95 % ДИ от –12,94 до 4,09, доказательства низкой степени). Иглоукалывание может повысить удовлетворенность обезболиванием по сравнению с плацебо (ОР 2,38; 95 % ДИ 1,78–3,19, доказательства средней силы) и, вероятно, снижает использование фармакологической анальгезии (ОР 0,75; 95 % ДИ 0,63–0,89, доказательства средней силы). Авторы делают вывод о возможной эффективности иглоукалывания и акупрессуры по сравнению с плацебо, однако из-за очень низкого уровня доказательств выражают сомнения в эффектах обезболивания и удовлетворенности (Smith C.A., 2020).

В РКИ оценивали эффект акупрессуры в области поясничных позвонков на родовую боль в начале активной фазы (n = 50), пациентки группы контроля (n = 50) получали прикосновение к этой точке. Отмечены значительные различия между группами в субъективных оценках боли по шкале ВАШ сразу и через 20, 60 и 120 минут после вмешательства (p ≤0,001), и эти женщины сообщили о большей удовлетворенности. Конкретные данные доказательности не приведены (Hamidzadeh A., 2012).

ТЕПЛЫЙ ДУШ И ВАННА

В РКИ (n = 80) сообщалось об эффективности теплого душа (37°C, 20 мин) по сравнению со стандартной помощью в отношении родовой боли при раскрытии шейки матки от 4 до 7 см. Авторы не приводят данных о доказательности исследования, но делают вывод о том, что теплый душ — удобный и простой в применении нефармакологический подход к уменьшению боли (Lee S.L., 2013).

В одном из последних РКИ показано, что терапия теплым душем может влиять на симпато-вагальный баланс через парасимпатическую абстиненцию у женщин на начальном этапе родов. Значительно более высокий процент рожениц сообщили о более выраженном снижении тревожности от теплого душа (87,5 %) по сравнению с внутривенной анальгезией (40 %, p <0,05), что было сопоставимо со спинальной анестезией (86,7 %). В то время как внутривенная и спинальная анестезия устраняли боль, теплый душ значительно снижал восприятие боли участницами — с 7 (5,75–6,88) до 5 (4,33–5,05) баллов, p <0,001 (Dias R.A., 2023).

Еще в одном РКИ (n = 124) сравнивали теплый душ и ванну во время родов. Оба метода эффективно снижали восприятие боли, однако ванна показала большее снижение оценок ВАШ по сравнению с душем (с 7–8 до 5 баллов, p = 0,003 против с 8–9 до 7,5 баллов, p = 0,08 соответственно). В то же время при использовании душа у рожениц была более короткая продолжительность родов. Большинству участниц обеих групп не потребовалась эпидуральная анальгезия (всего 79,8 %) — без существенных различий между группами (Mellado-García E., 2024).

ТЕПЛЫЕ КОМПРЕССЫ

Тепловую терапию при физиологических родах применяют в виде компрессов в области спины, живота, паха и/или промежности (Taavoni S., 2013). Метаанализ 10 РКИ показал, что данный метод был эффективным в снижении интенсивности боли на первом этапе родов (SMD –1,31; 95 % ДИ от –1,88 до –0,73), значительно сократил продолжительность первого периода родов (объединенное MD –50,09; 95 % ДИ от –89,70 до 10,48), а также превзошел группу стандартной терапии с точки зрения лучших оценок по шкале Апгар на 5‑й минуте рождения ребенка (объединенное MD –0,10; 95 % ДИ от –0,19 до 0,02) (Goswami S., 2022).

ХОЛОДНЫЕ КОМПРЕССЫ

В РКИ (n = 90) пакет со льдом помещали на крестцовую область роженицы в активной фазе родов на 10 мин и повторяли каждые 30 мин до начала второго периода. На протяжении родов интенсивность боли увеличивалась в обеих группах, однако в группе вмешательства она была ниже, достигнув статистически значимой разницы ко второму часу (5,40 ± 0,95 против 6,06 ± 0,99, p <0,001), и составила через 5 часов 8,25 ± 0,71 против 9,30 ± 0,57, p <0,001. Однако средний балл удовлетворенности родами не имел статистически значимой разницы (23,75 ± 5,83 против 22,31 ± 5,70 балла, p = 0,24) (Rahimikian F., 2018).

В другом РКИ (n = 100) прикладывание холодных компрессов на первом этапе родов (в течение 10 мин каждые 20 мин после 4 см раскрытия шейки матки) уменьшало болезненность схваток (интенсивность боли по ВАШ к 100‑й мин составила 6,4 ± 1,2 против 9,0 ± 0,7 в группе контроля, р <0,001, а к 160‑й мин — 9,8 ± 0,4 против 10,0 ± 0,1 соответственно, р = 0,01), сокращало время раскрытия и общую продолжительность родов (Yıldırım E., 2022).

АРОМАТЕРАПИЯ

В систематическом обзоре 33 РКИ ароматерапия применялась в виде ингаляций или использовалась во время массажа, ножных ванн, бассейна, акупрессуры и компрессов. Изучались эфирные масла герани, лаванды, дамасской розы, ромашки, апельсина, жасмина, мандарина, перечной мяты и гвоздики. Чаще других роженицы выбирали лаванду. Анализ подтвердил положительный эффект ароматерапии в снижении боли и тревоги при родах, однако метаанализ не проводился из-за высокой гетерогенности исследований.

Результаты метаанализа (9 РКИ) выявили доказательства, подтверждающие, что ароматерапия может значительно уменьшить боль во время родов как в ранней активной, так и в поздней активной фазе (Liao C.C., 2021).

МАССАЖ

Восемь РКИ в клиниках 8 стран (n = 671) проведены для сравнения эффекта массажа для обезболивания, проводимого партнерами по родам, с обычным уходом. Доказательства средней силы свидетельствуют о снижении болевых ощущений в первом периоде родов при использовании массажа (SMD –0,81; 95 % ДИ от –1,06 до –0,56). Доказательства по уровню боли во втором периоде родов имеют очень низкую достоверность (Evina C.D., 2018).

Анализ 6 РКИ (n = 362) приводит доказательства низкого качества о снижении интенсивности боли по сравнению с обычным уходом в первом периоде родов (SMD –0,81; 95 %, ДИ от –1,06 до –0,56). В двух исследованиях (n = 124 и 122) сообщалось о снижении интенсивности боли во II и III периодах родов на фоне массажа (SMD –0,98; 95 % ДИ от –2,23 до 0,26 и SMD –1,03; 95 % ДИ от –2,17 до 0,11) (Smith C.A., 2018).

ФИТБОЛ

В РКИ (n = 128) пациентки были рандомизированы в три группы: в первой применяли теплый душ, во второй выполняли упражнения для промежности с мячом, в третьей делали и то и другое. Показан рост уровня β-эндорфина, снижение интенсивности боли и беспокойства во всех группах по сравнению с контролем (p = 0,007), тогда как между собой они не различались. Значимых изменений в уровнях кортизола, адреналина и норадреналина обнаружено не было. Авторы исследования предлагают рассматривать теплый душ и упражнения для промежности как метод дополнительной терапии для рожениц (Henrique A.J., 2018).

В метаанализе (7 РКИ, n = 533) показано, что при использовании фитбола боль при родах снизилась на 1,7 балла по сравнению с контрольной группой (95 % ДИ от –2,20 до –1,20), при этом не было разницы в частоте спонтанных или оперативных вагинальных родов, кесарева сечения или разрывов промежности (Grenvik J.M., 2022).

ВНУТРИКОЖНЫЕ ИЛИ ПОДКОЖНЫЕ ИНЪЕКЦИИ СТЕРИЛЬНОЙ ВОДЫ

Найден один Кокрейновский систематический обзор, оценивающий этот вид обезболивания, в который вошли 7 РКИ (n = 766), где использовали внутрикожные инъекции или подкожные инъекции или и то и другое, и обнаружено большее уменьшение боли по сравнению с контролем. Однако метаанализ был неуместен из-за гетерогенности исследований и разных систем оценок: ни в одном исследовании не сообщалось о первичных результатах эффективности. Лишь в одном РКИ отмечено уменьшение боли на 4–10 см по шкале ВАШ у 50–60 % рожениц против 20–25 % в группе плацебо (Derry S., 2012).

В двойном слепом РКИ (n = 121) применяли инъекции 0,5 мл стерильной воды подкожно в четыре крестцовые точки либо внутрикожно и для контроля использовали контакт иглы с упомянутыми точками (плацебо). До вмешательства интенсивность боли была одинаковой — от 6,71 до 7,62 см (р = 0,08), снижение наблюдалось уже через 10 мин и было максимальным через 60 мин после инъекций: 4,95 ± 1,83, 4,25± 2,13 и 7,17 ± 1,88 в соответствующих группах (р = 0,001 по сравнению с контролем), но при отсутствии значимой разницы между 1‑й и 2‑й группами (Almassinokiani F., 2020).

Сравнение эффективности внутрикожных и подкожных инъекций стерильной воды в области поясницы проведено в метаанализе, где показано уменьшение боли по сравнению с контролем в течение 30–60 мин в обеих группах максимально через 60 мин (MD - 3,99; 95 % ДИ от –5,54 до –2,33) с преимуществом только на 10‑й мин для подкожной инъекции (MD - 1,65, 95 % ДИ от –3,40 до –0,10) (Huang C.Y., 2022).

ПОЗИЦИИ И ПОДВИЖНОСТЬ РОЖЕНИЦЫ ВО ВРЕМЯ ПЕРВОГО ПЕРИОДА РОДОВ

Роды в положении лежа практикуют в большинстве роддомов мира. Доказательств преимущества этого положения для рожениц или младенцев нет. Данные 25 РКИ (n = 5218) Кокрейновской группы по беременности и родам позволили сравнить рожениц, занимающих вертикальные положения (ходьба, сидение, стояние, положение на коленях), с теми, кто лежал (на спине, на боку) и полулежал в первом периоде родов. Первые реже выбирали эпидуральную анестезию (ОР 0,81, 95 % ДИ 0,66–0,99). Сравнение вертикального положения с ходьбой разницы не выявило (Lawrence A., 2013).

Однако даже самые строгие исследования поз в родах часто анализируют результаты литотомической позиции по сравнению со всеми другими, обычно определяемыми как вертикальные позиции, тем самым обесценивая специфичность и показания каждой из них. Действительно, объединение всех позиций в одну группу не позволяет выделить особенности каждой из них и преимущества одной по отношению к другой в определенный момент родов.

Несмотря на трудности, возникшие при проведении испытаний, нельзя отрицать, что материнские позиции и подвижность в родах являются хорошей акушерской практикой, понимаемой как процедура, которая может иметь различные и специфические эффекты на протяжении родов (Garbelli L., 2021).

ЧРЕСКОЖНАЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ НЕРВОВ (ЧЭНС)

Суть этого метода заключается в воздействии электрическим током низкого напряжения через электроды, помещаемые на кожу паравертебрально на уровнях T10–L1 и S2–S4, что соответствует стимуляции нервных корешков на дерматомальном уровне, соответствующем всей матке. В исследовании Марочко Т.Ю. с соавт. интенсивность болевого синдрома на фоне применения ЧЭНС снизилась у 21,9 % рожениц, стабилизировалась на приемлемой интенсивности у 34,4 %, и в целом 56,3 % пациенток успешно использовали только ЧЭНС для обезболивания родов (Марочко Т.Ю., 2018).

В РКИ (n = 326) было показано, что средние показатели ВАШ остаются стабильными на уровне исходных значений (5,6 балла) после процедуры и в течение 60 мин после нее и только к 120‑й мин несколько снижаются (5,45 ± 1,74) — в отличие от контрольной группы, где они, наоборот, достигают более высоких значений (9,29 ± 1,39, р = 0,001) (Njogu A., 2021). В исследованиях других авторов показано, что обезболивающее действие ЧЭНС является пролонгированным и сохраняется во втором периоде родов и в течение 4 часов после родов (Reis C.S.D., 2022).

В наблюдательном исследовании в условиях реальной клинической практики показано, что клиническая эффективность ЧЭНС в достижении полного обезболивания у рожениц с легкой и средней интенсивностью родовой боли составляет 83,3 % после одного сеанса, среди рожениц с сильной болью в снижении по крайней мере на 30 % — у 73,3 % в среднем после 3,7 сеанса. Необходимость в медикаментозном обезболивании родов отсутствует у 42,6 % (Дикке Г.Б., 2025).

Результаты систематического обзора и метаанализа 26 РКИ (n = 3348) продемонстрировали, что ЧЭНС является эффективным вмешательством для снижения интенсивности боли во время родов (ОР 1,52, 95 % ДИ 1,35–1,70), хотя большинство исследований имели высокий риск систематической ошибки, а средняя оценка их указывала на низкое качество (Thuvarakan K., 2020).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Боль во время родов может иметь неблагоприятные последствия для хода родов, матери и плода, поэтому ее уменьшение любым из не имеющих противопоказаний предложенных методов — один из важных аспектов акушерской помощи. Ряд немедикаментозных средств: иглоукалывание и акупрессура, теплый душ и ванна, теплые и холодные компрессы, фитбол, массаж, ЧЭНС — имеют достаточную степень доказательности, и их следует шире использовать в рутинной акушерской практике.