Поражения дыхательной и сердечно-сосудистой систем считаются самыми частыми осложнениями коронавирусной инфекции (SARS-CoV-2). Однако эксперты-неврологи, выступившие на онлайн-семинаре «Нейроковид 2021: стратегия, профилактика и терапия. COVID-19 — это настоящая головная боль!», который состоялся в рамках всероссийского образовательного проекта «Междисциплинарная неврология», доказали, что расстройства центральной и периферической нервных систем на фоне COVID-19 встречаются не менее часто. Профессор Владимир Владимирович Захаров рассказал о церебральных осложнениях SARS-CoV-2. Доцент Луиза Талгатовна Ахмеджанова представила поражения периферической нервной системы (ПНС) при COVID-19.

НАСТОЯЩАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ!

Уже в первые месяцы после начала пандемии китайские исследователи из г. Ухань опубликовали результаты наблюдения над 214 больными COVID-19 в острой фазе заболевания. Оценивалась частота поражений нервной системы. Общемозговая симптоматика: головная боль, спутанность сознания, дезориентация, отмечалась у 25 % пациентов, а у 37 % — различные неврологические расстройства, чаще всего встречались острая энцефалопатия, гипосмия, дисгевзия (нарушение вкуса), нарушение мозгового кровообращения и синдром Гийена—Барре, поэтому было сделано предположение, что COVID-19 является нейротропным вирусом. Врачи обратили внимание, что тяжесть мозговых симптомов не всегда коррелировала с тяжестью течения инфекции. Выраженные неврологические расстройства могли наблюдаться у больных с небольшой температурой и незначительными респираторными симптомами.

Возможным механизмом поражения нервной системы при COVID-19 считается взаимодействие вируса с рецепторами ангиотензин-превращающего фермента (АСЕ-2) в результате чего микроорганизм проникает в нервные клетки. В структуры головного мозга коронавирус попадает гематогенным путем из легких, через слизистую оболочку носа и обонятельный тракт. Однако на сегодня описаны лишь единичные случаи прямого поражения мозга вследствие коронавирусного энцефалита. Поэтому проникновение вируса в нейроны если и актуально как фактор неврологических расстройств, то лишь у немногих больных. Основной же причиной таких нарушений является все же взаимодействие эндотелиоцитов капилляров, питающих мозг, с АСЕ-2, что приводит к развитию церебрального вирусного эндотелиита — воспаления внутренней оболочки кровеносных сосудов. Это значительно повышает риск прогрессирующего сосудистого поражения центральной нервной системы (ЦНС) и всего спектра расстройств, вызываемых катастрофическим повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера.

ЦИТОКИНОВЫЙ ШТОРМ В МОЗГЕ

На мозг «обрушивается» цитокиновый шторм как системная гипервоспалительная реакция, включающая активацию макрофагов, лейкоцитов, тучных клеток, эндотелиальных клеток с аутокринным и паракринным эффектами.

Именно «шторм» в ЦНС, главный фактор летальности больных с неврологическими осложнениями COVID-19, становится причиной центрального вирусного эндотелиита и острой энцефалопатии. Вирусный эндотелиит способен приводить к тромбозам крупных мозговых артерий. Вот почему смертность от инсульта на фоне COVID-19 достигает 38 %, что значительно выше, чем у людей, не страдающих коронавирусной инфекцией. При тромбозах же более мелких сосудов развивается церебральная микроангиопатия.

Метаанализ исследований с участием 4466 больных в острой фазе COVID-19 с тяжелым течением показал, что инсульт наблюдался в 1,2 % случаев (54 пациента). У каждого четвертого больного нарушение мозгового кровообращения развилось впервые. Лабораторные исследования обнаружили значительное повышение концентрации D-димера, что говорит о патологической гиперактивации свертывающей системы крови.

Все чаще последствиями COVID-19 становятся малые инсульты (лакунарные кисты), обнаруживаемые при компьютерной томографии (КТ), и декомпенсация хронической ишемической болезни мозга.

Самым распространенным клиническим проявлением поражения ЦНС оказываются когнитивные расстройства (КР). Исследование с участием 84 285 больных показало, что КР обнаруживаются даже у асимптомных носителей коронавируса. Отклонение от нормы в этой группе (страдали память и внимание) составило 6 %. В группах больных, где наблюдались респираторные симптомы, оказывалась помощь на дому, возникала необходимость в госпитализации или применялась ИВЛ, такие отклонения достигали 12, 18, 40 и 53 % соответственно.

САМОИЗОЛЯЦИЯ НЕ ПРОХОДИТ БЕССЛЕДНО

Сильнейшим фактором декомпенсации уже имеющихся когнитивных нарушений у пожилых людей оказалась самоизоляция. В работе 2020 года испанские ученые показали, что у 60 % пациентов на самоизоляции (средний возраст — 72 года) произошло серьезное когнитивное ухудшение, у 15 % развился делирий, у 13 % начались падения.

В аргентинской работе 2020 года при самоизоляции больных (средний возраст — 82 года) патологическая тревога была зарегистрирована в 60 % случаев, а нарушения походки, депрессия и инсомния — в 41, 29 и 28 % случаев соответственно.

В рамках постковидного неврологического синдрома тяжелое поражение нервной системы запускает развитие многих патологий в первые же полгода после SARS-CoV-2. В 2021 году было опубликовано международное исследование, где оценивались неврологические диагнозы более чем у 81 млн человек, казалось бы, выздоровевших после COVID-19.

Рекордсменами по частоте постановки таких диагнозов стали: периферическая невропатия (3 %), ишемический инсульт (2 %) и деменция (0,7 %). За ними следовали геморрагический инсульт (0,6 %), нервно-мышечные заболевания (0,5 %), паркинсонизм и энцефалит (по 1 %). Риски развития этих патологий после SARS-CoV-2 оказались многократно выше, чем после других респираторных инфекций и гриппа. Например, для деменции риск превышен в два раза.

Специфических приемов лечения поражений ЦНС, обусловленных COVID-19, пока не выработано. Поэтому здесь применяется та же терапия, что и в борьбе с этими нарушениями у пациентов без SARS-CoV-2. 

ТЕРАПИЯ КР

В борьбе с тяжелыми когнитивно-эмоциональными нарушениями используются ингибиторы ацетилхолинэстеразы и NMDA-антагонист мемантин, при необходимости — и психотропная терапия. При лечении же умеренных и легких нарушений используются ЛС ноотропной, вазотропной и антиоксидантной терапии.

В качестве терапии также целесообразно применение препаратов на основе тетраметилтетраазабициклооктандиона (ТМТО), относящихся к группе анксиолитиков. По химической структуре эти ЛС близки к естественным метаболитам организма. Их молекула состоит из двух метилированных фрагментов мочевины, входящих в состав бициклической структуры. Производные ТМТО действуют на все основные нейромедиаторные системы: ГАМК-, холин-, серотонин- и адренергическую, способствуя их сбалансированности и интеграции. Они ослабляют страх, эмоциональное напряжение и раздражительность, а также оказывают ноотропное действие, улучшая когнитивные функции.

Другими ноотропными ЛС, целесообразными для уменьшения выраженности КР на фоне постковидного синдрома, эксперт назвал средства на основе аминофенилмасляной кислоты, являющиеся производными гаммааминомасляной кислоты (ГАМК) и фенилэтиламина. Они обладают транквилизирующими свойствами, стимулируют память и внимание, устраняют психоэмоциональную напряженность, тревогу, страх и улучшают сон.

НАРУШЕНИЕ ОБОНЯНИЯ

Как в остром, так и в отдаленном периоде SARS-CoV-2 может «ударить» по всем отделам нейромоторного аппарата ПНС, вызывая радикулопатии, полиневропатии, поражения краниальных нервов, миастению, миалгию и, в крайних случаях, острый некротизирующий миозит.

Возможными причинами поражения ПНС становятся:

• васкулиты и микротромбозы сосудов, кровоснабжающих нервные волокна, с развитием последующей гипоксии;

• аутоиммунные реакции, «запущенные» коронавирусом;

• нейротоксические осложнения противоковидной терапии;

• декомпенсация сопутствующих заболеваний, например СД, и, как следствие, усиление симптомов ДПН.

Как и в ЦНС, прямое вирусное поражение периферических нервов при аутопсиях выявляется редко, за исключением описанных случаев, когда SARS-CoV-2 вызывает аносмию вследствие невропатии обонятельного нерва. В этом случае вирус связывается с рецепторами АСЕ-2 на клетках обонятельного эпителия, благодаря такой реакции проникает в эти клетки и далее в волокна обонятельного нерва.

Нарушение обоняния является патогномоничным для COVID-19 симптомом и встречается примерно у 85 % больных SARS-CoV-2. Аносмией страдают 80 % пациентов, остальные — гипосмией, паросмией (искажение запахов) и обонятельными галлюцинациями. Продолжительность нарушений обоняния от 45 до 60 дней наблюдается у 10 % больных, более двух месяцев — у 25 %.

СИНДРОМ ГИЙЕНА—БАРРЕ

Частым поражением ПНС являются периферические невропатии, и самым распространенным расстройством считается синдром Гийена—Барре (СГБ), имеющий аутоиммунное происхождение. На самом деле СГБ — это не однородное заболевание, а группа гетерогенных клинически, но сходных по патогенетическому механизму синдромов, проявляющихся слабостью в конечностях.

У пациента отмечается быстро прогрессирующая слабость в ногах с последующим распространением на руки, ему трудно подниматься по лестнице, ходить, вставать со стула, пользоваться столовыми приборами. В сочетании с COVID-19 СГБ встречается у 9,4 человека на 100 тыс. населения и заметно реже, у 6,9 человека, не страдавших коронавирусом. Промежуток между появлением симптомов COVID-19 и СГБ составляет около двух недель. При сочетании СГБ и COVID-19 и без такого сочетания прогноз одинаковый: полностью выздоравливает большинство пациентов. Опыт лечения таких больных в постковидном периоде показал, что глюкокортикостероиды и нестероидные противовоспалительные ЛС неэффективны. Состояние пациентов облегчают внутривенный иммуноглобулин G и плазмаферез, нейротропные витамины, ингибиторы холинэстеразы, антиконвульсант габапентин при болевом синдроме.

БОЛЕВАЯ И ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ПОЛИНЕВРОПАТИИ

Болевые полиневропатии на фоне COVID-19 в клинической практике встречаются немного реже, чем СГБ. Больные жалуются на болезненное жжение, онемение, ощущение мурашек в дистальных отделах ног, реже — рук, в ночное время симптомы усиливаются. При осмотре наблюдается снижение болевой и температурной чувствительности в дистальных отделах конечностей. Данные электронейромиографии оказываются в норме, в отличие от больных с СГБ. А вот количественное сенсорное тестирование демонстрирует поражение тонких нервных волокон у пациента, что нехарактерно для СГБ. Для лечения применяется та же комбинация лекарств, что и при сочетании COVID-19 и СГБ.

ДПН на фоне COVID-19 протекает значительно тяжелее. Особенно это относится к ситуациям, когда SARS-CoV-2 привела к декомпенсации СД. Тогда контролируемая болевая ДПН с редкими и слабыми симптомами может перейти в мучительную острую форму под влиянием даже небольшого эмоционального стресса. Автономная (вегетативная) ДПН осложняется синкопальными состояниями, прогрессирующей безболевой ишемией миокарда, сильной постуральной тахикардией и ортостатической гипотензией. По словам профессора Захарова В.В., у одной из его пациенток с семилетним диабетическим стажем декомпенсация СД 2-го типа произошла из-за SARS-CoV-2. В итоге кардиальная автономная ДПН, которой также страдала эта женщина, настолько усилилась, что вследствие ортостатической гипотензии пациентка уже не могла ходить и передвигалась на инвалидной коляске. В результате лечения габапентином, ингибитором холинэстеразы, альфа-липоевой кислотой и ЛС на основе ТМТО состояние пациентки улучшилось.

                                                                                                           Подготовил Александр Рылов, к. м. н.