Основная роль в поддержании постоянства микробиоценоза влагалища принадлежит лактобактериям. До середины XX в. считалось, что вагинальный микробиоценоз представлен в основном Lactobacillus acidophilus (палочками Додерлейна). К 1980-м стало известно, что у женщин репродуктивного возраста он неоднороден и представлен как Lactobacillus spp. (в 85–98 %), так и большой группой так называемых условно-патогенных микроорганизмов.

ЛАКТОБАКТЕРИИ И ДИСБИОЗ

Ravel J. с соавт. (2011) у здоровых женщин обнаружили преимущественно L. crispatus, L. iners, L. gasseri и L. jensenii. Лактобактерии, вырабатывающие перекись водорода и D‑молочную кислоту, имеют особое значение в поддержании нормального микробиоценоза влагалища. Частота их выявления во влагалище колеблется от 47 до 100 %, а количество в норме составляет 10⁵–10⁹ КОЕ/мл. Доминирование вида L. crispatus считается показателем стабильности микроэкологии влагалища, поскольку выделяется при абсолютном нормоценозе. Напротив, вид L. iners не препятствует развитию условно-патогенной микрофлоры и присутствует у 85 % пациенток с бактериальным вагинозом (БВ).

Petersen C. и Round J.L. (2014) утверждают, что дисбиоз — это любое изменение состава резидентных комменсальных (извлекающих пользу из сожительства с другим организмом, не причиняющих ему вреда) микробных сообществ относительно сообществ, обнаруженных у здоровых людей.

У 50–55 % женщин с дисбиозом выявляется дисбактериоз кишечника, что говорит о едином дисбиотическом процессе в организме с доминирующим проявлением либо в генитальной, либо в пищеварительной системе.

Признание того, что изоляты влагалища и кишечника представляют одну и ту же популяцию, — важный шаг для будущих исследований.

ПРОБИОТИКИ В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ РЕЦИДИВОВ ДИСБИОЗА ВЛАГАЛИЩА

Пробиотики представляют собой пищевые продукты, лекарственные средства или биологически активные добавки в виде монокультур или комбинированных культур на основе живых представителей резидентной микрофлоры (бифидобактерий, лактобацилл, энтерококков) или непатогенных спорообразующих микроорганизмов.

Первый систематический обзор, посвященный применению пробиотиков и опубликованный в 2007 году, не показал убедительных данных в пользу вагинально вводимых L. acidophilus по сравнению с плацебо. Эксперты Кокрановского сообщества в 2009 году также пришли к выводу, что результаты исследований не дают достаточных доказательств за или против рекомендации пробиотиков для лечения БВ.

Обзор 2014 года позволил сделать более убедительные выводы: внутренний прием L. acidophilus или L. rhamnosus GR‑1 и L. reuteri RC‑14 в дозе не менее 10^6–7 КОЕ/день в течение 2 месяцев дает положительные результаты и является эффективным в восстановлении нормального вагинального микробиоценоза и профилактике рецидивов БB.

Более осторожные выводы сделаны в отношении лактобактерий, вводимых интравагинально: определенные штаммы способны колонизировать влагалище и требуют дальнейшего изучения (Homayouni A. и др., 2014).

ПРОБИОТИЧЕСКИЕ БАКТЕРИИ

Из сотен так называемых пробиотических продуктов, содержащих латобактерии, лишь немногие содержат идентифицируемые штаммы, о которых есть опубликованные данные, подтверждающие их полезность для человека.

L. rhamnosus GR‑1, L. reuteri RC‑14 и L. fermentum B‑54 — виды, которые чаще всего встречаются у здоровых женщин в кишечнике и мочеполовых путях и, как выяснилось, наиболее полезны для восстановления биоценоза. 

G. Reid, более 20 лет изучавший действие комбинации L. rhamnosus/reuteri, обнаружил, что эти штаммы прилипают к вагинальным клеткам и создают прочную биопленку на эпителии влагалища, гемагглютинируют эритроциты и продуцируют биосурфактанты (белок 29-кDa), приводят к поддержанию низкого рН и производству антимикробных веществ, таких как кислоты и перекись водорода. Изучена также антимикробная активность комбинации двух пробиотических штаммов — L. Rhamnosus HN 001 и L. acidophilus GLA‑14 — для приема внутрь, и было показано, что они обладают ингибирующей активностью в отношении анаэробных (G. Vaginalis и A. vaginae) и аэробных (S. Aureus и E. Сoli) бактерий, а также выявлена колонизация этими лактобактериями влагалища у здоровых добровольцев. Показано, что комбинация Lactobacilli штаммов rhamnosus GR‑1 и reuteri RC‑14 является синергетической. Кроме того, проведено тестирование L. Crispatus CTV05 для интравагинального введения после антибиотикотерапии острого эпизода инфекции мочеполовых путей с положительным результатом.

Дальнейшие исследования показали способность лактобактерий модулировать иммунный ответ и цитокиновый профиль хозяина. В частности, продуцирование инозина усиливалось микробиотой кишечника при введении L. Reuteri, который посредством взаимодействия с рецептором аденозина A_2A способствовал восстановлению профиля клеток Th1/Th2 и цитокинов (M.A.K. Azad с соавт., 2018).

ДОСТАВКА АКТИВНЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ В ЗОНУ ДЕЙСТВИЯ

Авторы, исследовавшие лактобактерии, выделенные из влагалища, установили их способность выживать при транзите через желудочно-кишечный тракт и связь с колонизацией ими влагалища. Представлены доказательства на основе молекулярной биологии, что штаммы rhamnosus GR‑1 и reuteri RC‑14 сохраняются во влагалище длительное время и могут быть более подходящими для его колонизации по сравнению с другими лактобактериями. Это подчеркивает важность правильного выбора штаммов для пробиотического применения.

В качестве оптимальной лекарственной формы выбраны безжелатиновые капсулы, в которых содержится строго определенная доза лактобактерий в равной пропорции и не менее 10⁹ КОЕ/мл. В кислой среде желудка оболочка капсулы растворяется, но находящиеся в ней лактобактерии остаются живыми вследствие защитного действия полисахаридного матрикса, который растворяется только в двенадцатиперстной кишке, где кислотно-щелочной баланс близок к нейтральному. Здесь происходит высвобождение бактерий в просвет кишечника. Продвигаясь далее по желудочно-кишечному тракту, лактобактерии достигают дистальных отделов кишечника и ввиду анатомической близости анального отверстия и преддверия влагалища успешно заселяют урогенитальную зону. Кроме того, колонизация данными видами лактобактерий, обладающими способностью укреплять кишечный барьер, может уменьшать микробную транслокацию из просвета кишечника в соседние ткани.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ОРАЛЬНОГО ПРОБИОТИКА

Оральный пробиотик Вагилак^® на основе штаммов L.Rhamnosus GR‑1 и L. Reuteri RC‑14 используется для восстановления и поддержания нормальной микрофлоры влагалища у женщин и девочек старше 10 лет. 

Вагилак^® принимается внутрь с пищей по 1 капсуле 2 раза в день в течение 7 дней, затем — по 1 капсуле в день в течение 3–5 недель.

Применение препарата позволяет подавить рост патогенной и условно-патогенной флоры, добиться улучшения общего самочувствия пациенток и значительно (на 80 % и более) снизить количество рецидивов заболевания (Vujic G., 2013; Anukam K. с соавт., 2006).

Особенный интерес представляет тот факт, что препарат на основе лактобактерий практически не имеет побочных эффектов и противопоказаний (только индивидуальная непереносимость компонентов продукта).

Вагилак^® показан для лечения и профилактики дисбиозов влагалища, в том числе спровоцированных приемом антибактериальных и других лекарственных средств или развившихся на фоне использования средств контрацепции и нерациональной интимной гигиены. Кроме того, препарат назначают при подготовке к плановым гинекологическим операциям, родам с целью профилактики осложнений послеоперационного и послеродового периодов. При пероральной антибактериальной терапии пробиотик необходимо принимать не менее чем за 3 часа до или после принятия антибиотиков.

Регулярный прием пробиотика позволяет быстро нормализовать микрофлору влагалища и снизить риск развития инфекций мочеполовой системы естественным и безопасным путем. Улучшения качества микрофлоры следует ожидать уже через 2 недели, но не позднее чем через 4–6 недель.

Для сохранения терапевтических свойств лактобактерий важно соблюдать условия хранения препарата: при температуре от 2°C до 8°C (3 года), а после первого вскрытия упаковки — при температуре не выше 25 °C в течение 15 дней.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Еще работами Anukam K. и др. (2006) было показано, что клиническое применение метронидазола (500 мг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней) в сочетании с пробиотиком (1 капсула, содержащая L. Rhamnosus/Reuteri, 2 раза в день в течение 30 дней) обеспечило более высокую эффективность по сравнению с приемом одного метронидазола (88 % против 40 % в группе плацебо, р <0,001). Работы McMillan А. с соавт. (2011), выполненные in vitro, демонстрируют эффективность этих штаммов, сравнимую с метронидазолом, по отношению к G. vaginalis и А. Vaginae. Были также получены доказательства того, что пробиотики, содержащие L. Rhamnosus reuteri, в сочетании с антимикробными препаратами (метронидазол) могут оказать более выраженный эффект в отношении биопленок.

Второй вариант использования пробиотиков для предотвращения рецидивов БВ — их применение после первого этапа лечения антимикробными средствами — продемонстрировал вариабельные результаты, но с общим выводом в пользу такого подхода.

Среди женщин с промежуточной вагинальной флорой пробиотики, содержащие указанные виды, увеличивали содержание нормальной вагинальной флоры (отношение шансов 2,4; p=0,1) и значительно увеличивали число пациенток с нормальным рН влагалища (отношение шансов 3,8; p=0,02) (Hummelen R. и др., 2010). В исследовании Cianci A. с соавт. (2008) показано, что у 92 % пациентов была полная реколонизация лактобактерий к концу лечения, в исследовании Евсеева А.А. с соавт. (2012) — у 83 % в течение 15 дней приема Вагилака и у 91 % — в течение 30 дней.

Новиковой С.В. с соавт. (2018) обследовано и пролечено 140 беременных в 36–39 недель гестации с установленным диагнозом БВ и обострением инфекционных экстрагенитальных заболеваний, которые получали антибактериальную терапию и пробиотик Вагилак^®, по сравнению с теми, кто его не получал. Пробиотик продемонстрировал способность восстанавливать вагинальную микрофлору, сохранять равновесие микроорганизмов во влагалище, предупреждать расстройства, связанные с приемом антибиотиков (кандидозный вульвовагинит). При естественном родоразрешении травматические  повреждения тканей родового канала чаще встречались у пациенток, не получавших Вагилак®: 10 % против 40 % соответственно. У новорожденных от матерей, принимавших Вагилак^®, не было проявлений тяжелых форм инфекционно-воспалительных заболеваний, тогда как в группе контроля они встречались у 21 %.

Таким образом, многолетние исследования демонстрируют доказательные данные об эффективности штаммов L. Rhamnosus/Reuteri, содержащихся в препарате Вагилак^®, в восстановлении микробиоценоза  влагалища как при одновременном приеме внутрь с антибактериальными средствами, так и вторым этапом после их применения.