Нюансы терапии простатита — собираем пазл

Простатит — знакомая, но от этого не менее трудная «урологическая загадка». В данном материале представлены основы диагностики, а также наиболее свежие и актуальные данные, посвященные эффективности медикаментозной терапии при различных категориях заболевания.

Классификация, этиология и патогенез 

Предложенная Национальным институтом здравоохранения США классификация (табл.) в настоящий момент является общепринятой и наиболее адекватно отвечает требованиям научной и клинической практики. Необходимо отметить не упомянутый в данной классификации гранулематозный простатит, изредка встречающийся у пациентов после БЦЖ-терапии и при системном туберкулезе. Основную долю в структуре заболеваемости составляет хронический простатит (ХП) категорий IIIA и IIIB — более 90 % случаев, тогда как на бактериальную этиологию приходится не более 5–10 %. Наиболее частой причиной бактериального простатита являются представители семейства энтеробактерий: Escherichia coli вызывает 65–80 % инфекций. В 10–15 % случаев выявляются Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella и Enterobacter aerogenes. Множество работ указывают на относительно частое (8–31 %) обнаружение Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum у мужчин с симптомами ХП. Воспаление предстательной железы также может быть вызвано грибковой или вирусной инфекцией, однако стоит отметить отсутствие системной оценки влияния данных агентов при ХП. 

Анатомическая и динамическая обструкция (нарушение оттока мочи) может быть напрямую вовлечена в патогенез простатического синдрома, приводя к хронической нейропатии вследствие повышенной стимуляции автономных нервных волокон, или к внутрипростатическому рефлюксу мочи, что может провоцировать инфицирование с формированием простатических конкрементов и биопленок. В результате повышается резистентность микроорганизмов к антибактериальной терапии. Одним из возможных звеньев патогенеза ХП могут быть неврологические причины — сенсорные или моторные нарушения регуляции нижних мочевых путей, вызванные патологией центральной нервной системы, а также периферические поражения (например, нейропатия вследствие сдавления пудендального нерва). Психологические факторы всегда играли важную роль в развитии и обострении симптомов ХП. Недавние исследования указали на высокую частоту и принципиальное влияние на исходы заболевания таких факторов, как уровень депрессии, катастрофизация боли, повышенный уровень тревоги, стресс. Хотя мнение ряда авторов о возможном психосоматическом характере ХП кажется спорным, аккуратная психологическая коррекция может существенно улучшить состояние и эффективность лечения пациентов с данной патологией. В отличие от острого бактериального простатита, патогенез ХП/синдрома хронической тазовой боли (СХТБ) является многофакторным. Первичное воздействие — например, инфекция, рефлюкс или травма — запускает сложный каскад реакций у анатомически и генетически предрасположенного мужчины, вызывая локальный воспалительный ответ и/ или местные неврологические нарушения. В дальнейшем иммунологические, нейропатические и психологические механизмы усиливают и поддерживают хроническое течение заболевания. 

Трудности диагностики 

Если при остром простатите клиническая картина достаточно характерна и обычно требует проведения дифференциальной диагностики лишь с другими острыми инфекционными заболеваниями, то в случае ХП диагностический поиск должен быть существенно шире. Необходимо исключить другие причины, способные являться источником схожей симптоматики: рак и доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), рак мочевого пузыря, интерстициальный цистит, камни мочевого пузыря и нижних отделов мочеточников, аноректальная патология, неврологические расстройства. Несмотря на существенное развитие инструментальных методов и методик визуализации, основой для диагноза ХП остаются лабораторные исследования (двух-/трехстаканная проба мочи). 

Простатит и ДГПЖ — состояния, которые часто «идут в связке» и формируют условный порочный круг. Выраженное воспаление в простате наблюдается в 3,7 раза чаще при наличии картины ДГПЖ (рис.1) и может играть существенную роль в патогенезе развития и прогрессии гиперплазии (пролиферация, фиброз, дисфункция гладкой мускулатуры), а увеличение простаты в свою очередь ведет к застою секрета и усилению воспаления. Об этом необходимо помнить — одно состояние не исключает другое, и зачастую разорвать порочный круг возможно лишь при терапии, направленной на оба заболевания. 

Лечение: как учесть все аспекты? 

Принципы терапии острого простатита вызывают меньше вопросов и строятся на основе концепции «трех А» (термин заимствован из англоязычной литературы): Антибиотики, Альфа-блокаторы, Antiinflammatories (противовоспалительная терапия). Роль адекватной антибактериальной терапии при остром простатите не вызывает никаких сомнений. НПВС могут уменьшить болевой синдром, отек и элиминируют местные признаки воспаления в простате, а альфа-адреноблокаторы (α-АБ) снижают инфравезикальную обструкцию и улучшают отток мочи, облегчая выраженную симптоматику, обычно сопутствующую острому простатиту. 

Говоря о терапии ХП/СХТБ, данную концепцию можно расширить до «пяти А», включив в нее 5-альфа-редуктазы ингибиторы (5-АРИ) и исключение (Avoidance) пищевых и физических привычек, ухудшающих симптоматику. В качестве основных рекомендаций выделяют: исключение еды/ напитков, вызывающих обострение симптомов; активный образ жизни, умеренную физическую активность (ходьба, плавание и т. д.), исключение длительного нахождения в сидячем положении, езды на велосипеде; достаточный прием жидкости; регулярную половую жизнь; локальное прогревание (горячие ванны и др.). Финастерид и дутастерид могут вызывать регресс простатической железистой ткани, уменьшая ее воспаление, улучшая поток мочи и снижая интрапростатический рефлюкс. Их применение не показано в режиме монотерапии и целесообразно при сочетании ХП и ДГПЖ у пациентов старше 50–60 лет. Эффект достигается при длительном лечении (не менее 6 мес). 

Хотя положительные результаты бактериологического исследования отмечаются лишь в 5–10 % случаев ХП, бактериальная инфекция может напрямую влиять на клиническую картину заболевания. Фторхинолоны остаются основной группой препаратов. Не все пациенты отвечают на антибактериальную терапию, и в случае отсутствия эффекта при стандартном 4-недельном курсе в дальнейшем не следует назначать антибиотики при отсутствии данных за инфекцию в простате. В качестве возможных вариантов терапии активно исследуются и применяются сульфаметоксазол + триметоприм, доксициклин и метронидазол (при наличии специфического возбудителя), а в последнее время — фосфомицин. 

Интересно, что α-АБ могут быть эффективны при ХП за счет не только снижения тонуса простатической стромы, но и «разрыва» механизмов порочного круга воспаления внутри простаты. Еще одна точка приложения — α1-адренорецепторы иммунных клеток. Так, недавние исследования указывают на возможность тамсулозина корректировать негативные изменения в модели повреждения тканей мочевыводящей системы за счет уменьшения воспаления (снижение экспрессии провоспалительных цитокинов TNF-α, IL-6, IL-8 и др.), ингибирования высокой экспрессии факторов фиброза (Col-1, TGF-b1), снижения окислительного стресса и повреждения тканей. Доклинические данные подтверждаются и клиническими исследованиями: добавление тамсулозина к левофлоксацину при ХП в 2 раза эффективнее уменьшало выраженность боли, мочевых симптомов по сравнению с левофлоксацином в монорежиме. Два крупных системных обзора, опубликованных в 2023 г., указывают на существенное снижение болевой симптоматики у пациентов с ХП/СХТБ при длительном (более 3 мес) приеме α-АБ. 

Последние обширные системные обзоры литературы демонстрируют низкую изолированную эффективность массажа простаты и физиотерапевтических методов (магнитотерапия, лазеротерапия, термотерапия, электростимуляция, тренировка мышц тазового дна) в лечении ХП, однако они могут быть эффективны в качестве элементов мультимодальной терапии. Необходимо отметить, что массаж простаты противопоказан при остром простатите, а ряд исследований указывают на сравнительную эффективность частой эякуляции в дренировании секрета при хроническом течении заболевания. Продемонстрировано также положительное влияние акупунктуры при ХП/СХТБ. В ряде случаев течение ХП сопровождается выраженной психосоциальной дезадаптацией. Участие психолога в лечении пациента, адекватная поведенческая терапия и при необходимости коррекция тревожных и депрессивных расстройств могут существенно улучшить результаты терапии. 

Вывод 

Лечение простатита (особенно ХП/ СХТБ) — сложная задача, требующая комплексного персонализированного подхода. Отсутствие единых общепринятых стандартов, недостаток доказательной базы относительно эффективности тех или иных методов терапии, а также значительное разнообразие течения заболевания существенно затрудняют лечение пациентов с данной патологией. Принципиально важным является определение «фенотипа» пациента (выделение преобладающих симптомов и жалоб в клинической картине болезни) и построение индивидуальной схемы лечения с учетом имеющихся научных и клинических данных. 

Список литературы находится в редакции