Развитие осложнений во время беременности при экстрагенитальных заболеваниях, таких как артериальная гипертензия, сахарный диабет, антифосфолипидный синдром и др., связывают с дисфункцией эндотелия (ДЭ) сосудов и развивающимися на ее фоне нарушениями в системе гемостаза. Считается, что именно ДЭ является патогенетической основой структурно-функциональных изменений плаценты, что приводит к развитию плацентарной недостаточности — осложнению, ответственному за высокие показатели перинатальной заболеваемости и смертности. Как их предотвратить?

ДИСФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ И ЭНДОТЕЛИЙ-ЗАВИСИМЫЕ АКУШЕРСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Сорок лет назад R.F. Furchgott и J.V. Zawadzki предположили существование эндотелиального релаксирующего фактора в артериях и регулирующую роль эндотелия в функционировании сосудов.

Эндотелий — слой эпителиальных клеток, выстилающий внутреннюю поверхность всех сосудов (артерий, вен, капилляров), который является аутокринным, паракринным и эндокринным органом с многочисленными регуляторными функциями. Суммарный вес эндотелиальных клеток составляет 1,5–2 кг, что соответствует весу печени, а площадь его поверхности равна площади футбольного поля. Доказано, что дисфункция эндотелия является универсальным механизмом развития сердечно-сосудистых нарушений.

Функции эндотелия: регуляция тонуса сосудов и микроциркуляции, восстановление сети кровеносных сосудов, регуляция свертывания крови, местные иммунные реакции.

Факторы, повреждающие эндотелий: гипоксия, токсины, иммунные комплексы, медиаторы воспаления, гипергомоцистеинемия, гемодинамическая перегрузка.

КАК РЕАГИРОВАТЬ НА ОБНАРУЖЕНИЕ МАРКЕРОВ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ?

ДЭ предшествует развитию клинических проявлений осложнений гестации, поэтому оценка функций эндотелия имеет большое диагностическое и прогностическое значение. Лечение любого соматического заболевания, ассоциированного с ДЭ, не может считаться успешно решенной задачей без коррекции функции эндотелия.

К патогенетическим методам лечения ДЭ можно отнести применение лекарственного средства Сулодексид, созданного на основе ГАГ. Он способствует восстановлению гликокаликса, контролирует ферменты, расщепляющие гликокаликс, оказывает противовоспалительное и антиапоптозное действие, препятствует старению эндотелиальных клеток.

ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ СУЛОДЕКСИДА У БЕРЕМЕННЫХ ИЗ ГРУПП РИСКА

Сравнительные исследования показали, что наиболее выраженным действием на эндотелий обладает гепариноид Сулодексид (Вессел^® Дуэ Ф), который содержит смесь ГАГ: 80 % быстро движущегося гепарина и 20 % дерматансульфата. Первый обладает высокой аффинностью к антитромбину III, второй — к кофактору гепарина II.

Состав препарата и высокая абсорбция при пероральном приеме обусловливают его значительное отличие от низкомолекулярных гепаринов (НМГ).

При отсутствии выраженного антикоагулянтного эффекта антитромботическое и ангиопротекторное действие Сулодексида реализуется через восстановление функции гликокаликса и эндотелия.

Механизм действия Сулодексида объясняется высокой тропностью к эндотелию сосудов (90 % препарата абсорбируется именно на его поверхности).

Показанием к применению являются ангиопатии с повышенным риском тромбообразования, что отражено в инструкции по его применению.

Так, при ранних выкидышах Айени Д. О. установлена ДЭ, характеризующаяся снижением уровней оксида азота (NO) в 2 раза, Е‑селектина — в 1,5 раза и увеличением эндотелина‑1 в 5 раз, что, по мнению авторов, требует проведения прегравидарной подготовки.

На догестационном этапе и у беременных с клиническими маркерами ДЭ для профилактики осложнений гестации, включая преэклампсию, рекомендуется назначение Сулодексида по 250 ЛЕ 2–3 раза в день в течение 3–4 недель несколькими курсами, что было обосновано в работах Е.В. Мозговой и других исследователей.

В комплексной терапии преэклампсии также рекомендуется применять Сулодексид, при этом длительность терапии определяется в зависимости от динамики клинических проявлений.

КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

Н.В. Башмакова с соавт. провели лечение 671 пациентки с высоким риском гестационных осложнений. В одной из групп применялся Сулодексид, начиная с прегравидарного этапа или при беременности (по мере обращения). Авторы отмечают, что результаты группы Сулодексида были лучше в профилактике  преэклампсии, плацентарной недостаточности и задержки развития плода. То есть, как считают авторы, лечение Сулодексидом является наиболее предпочтительным, так как эффективнее снижает частоту тяжелых осложнений.

При выявлении ДЭ у беременных с хронической АГ, СД I типа, гестационным СД и эпилепсией Э.М. Джобавой с соавт. проведено исследование Сулодексидa на фоне индивидуальной терапии основного заболевания. Частота декомпенсации ПН, ЗРП, преждевременных родов, а также состояний плода средней тяжести при рождении была ниже при использовании Сулодексида. Не было ни одного случая тяжелых форм преэклампсии или перинатальных потерь.

Изучение И.С. Савельевой метаболического синдрома (МС) у женщин с ожирением свидетельствует о неблагоприятном течении беременности и родов в 70 % наблюдений. На догестационом этапе и на сроках 20–22 и 32–34 нед. беременности автор рекомендует пациенткам с МС проводить курс профилактической терапии преэклампсии и ПН с использованием ангиопротекторов (Сулодексид), что позволяет снизить частоту преэклампсии в 1,4 раза, ПН — в 2 раза и полностью исключить преждевременные роды.

Таким образом, рациональная и своевременная ангиопротективная терапия среди женщин с высоким риском акушерских осложнений может существенно улучшить исходы беременности для матери и новорожденного.