Пандемия на эпидемию: сочетание инфекционной и неинфекционной

Сахарный диабет (СД) давно признан Всемирной организацией здравоохранения неинфекционной эпидемией XXI века. Об этом мы часто говорим при обсуждении современных возможностей диабетологии по снижению сердечно-сосудистого риска (ССР) и смертности. В качестве ее причины СД сохраняет лидирующие позиции. Больной СД — это коморбидный пациент, сочетающий в себе множественные факторы ССР: ожирение, артериальную гипертензию (АГ), дислипидемию и др. Эти факторы определяют медицинскую, социальную и экономическую значимость СД, распространенность которого увеличивается с каждым годом.

ПАНДЕМИЯ‑2020

В конце 2019 года в Китайской Народной Республике произошла вспышка новой коронавирусной инфекции. 11 февраля 2020 года ВОЗ присвоила ей официальное название — COVID‑19 (Coronavirus disease 2019). А Международный комитет по таксономии вирусов в тот же самый день дал официальное имя возбудителю инфекции—SARS-CoV‑2. 9 марта ВОЗ объявила о пандемии COVID‑19.

За несколько месяцев она стремительно ворвалась в привычный ритм жизни всех стран в целом и медицинского сообщества в частности, повлияв и на состояние наших пациентов. Сегодня мировая медицинская, социальная и экономическая значимость COVID‑19 не может быть оспорена.

После получения первых эпидемиологических данных и представлений о вирусе, характере его распространения и особенностях лечения ВОЗ выделила ведущие неинфекционные патологии, повышающие вероятность инфицирования новым коронавирусом: это хронические респираторные и сердечно­сосудистые заболевания (ССЗ), сахарный диабет (СД) и онкология. Течение COVID‑19 у данной категории пациентов осложняется декомпенсацией хронических заболеваний, прогрессированием осложнений, нетипичными проявлениями инфекционного процесса — все это служит дополнительными факторами риска преждевременного летального исхода.

НЕМНОГО СТАТИСТИКИ

К середине июня 2020 г. зафиксировано 8,8 млн подтвержденных случаев заражения коронавирусом, в том числе 465 тысяч за кончившихся летальным исходом. Средний возраст заболевших — 47–59 лет и выше. Среди тяжелых случаев течения заболе вания, в том числе с летальным исходом, определяется более возрастная категория пациентов старше 65 лет. По результатам оценки данных Регистра СД, именно среди этой возрастной категории выше распро страненность СД 2 типа. Высокая связь с инфицированием отмечена у пациентов с ожирением и предиабетом. Причем СД нередко дебютировал на фоне заражения, что являлось неблагоприятным прогности ческим признаком.

СД как сопутствующее заболевание встречается в 22,2–26,9% подтвержденных случаев COVID‑19. Чаще всего СД преоб ладал в группе больных тяжелого течения среди госпитализированных пациентов.

Летальность от COVID‑19 прямо кор‑ релирует с возрастом, уровнем НвА1с и степенью ожирения. Основные причи ны смерти при COVID‑19 — острая дыха тельная недостаточность на фоне острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и тромбоэмболического синдрома. Данные эпидемиологических наблюдений свиде тельствуют о том, что сопутствующий СД был у 21,9%, а АГ— у 59% пациентов, умер ших от COVID‑19. Люди с СД и АГ — самая тяжелая, с высокой летальностью когорта пациентов с COVID‑19. Риск летального ис хода на 50% выше у пациентов с СД и боль ных с впервые выявленной гипергликемией на фоне COVID‑19.

ПОЧЕМУ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ?

Фактически все пациенты с ССЗ и СД оказа лись в группе повышенного риска инфици рования. Учитывая, что у каждого второго человека с ССЗ нарушен углеводный обмен, количество больных, требующих контроля, заметно увеличивается.

Важно понимать, что сам факт наличия СД не приводит к заражению COVID‑19. Высокую предрасположенность и/или быстрое прогрессирование заболевания обуславливают ряд дополнительных фак торов. Сочетание молекулярных и внутри клеточных механизмов формирует осо бенности клинической картины COVID‑19 на фоне СД.

Повышенная восприимчивость пациентов с СД к инфекциям безусловна. На фоне любого инфекционного процесса актив ный фон контринсулиновых гормонов приводит к развитию инсулинорезистент ности и аномальной вариабельности глю козы. Из-за эндотелиальной дисфункции на фоне гипергликемии у пациентов с СД значительно повышена сосудистая про ницаемость, в том числе в альвеолярной сети легких. Гипергликемия служит фак тором выраженной экспрессии рецепторов ангиотензин-превращающего фермента 2-го типа (АПФ2), которые оказались вход ными воротами коронавирусной инфекции, что опосредует быстрое проникновение вируса в клетки.

Для пациентов с СД характерно хрони ческое повышение интерлейкина‑6 (ИЛ‑6) и плазминогена — основных игроков так называемого цитокинового шторма и ОРДС, основного смертельного ослож нения COVID‑19. Исходно повышенные уровни маркеров острой фазы воспаления формируют картину и определяют скорость прогрессирования ОРДС у пациентов с СД.

ОСОБЕННОСТИ COVID‑19 ПРИ СД

Врачам общей практики, терапевтам и эн докринологам необходимо знать об особен ностях течения СOVID‑19 у пациентов с СД для выбора правильной тактики управления гипергликемией и маршрутизации таких больных.

Ранжирование случая заболевания COVID‑19 у пациента с СД проводится в соответствии со стандартными подходами. Для выбора терапевтической тактики показано лабораторное подтверждение вирусной инфекции, определение клинического варианта и степени тяжести течения заболевания.

COVID‑19 может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме, а также приводить к развитию цитокинового шторма, который выделен в особую форму течения заболевания.

У пациентов с СД инфицированность COVID‑19 повышает риск развития:

• гипергликемии, вплоть до острых осложнений (кетоацидоз, кето- и лактатацидотическая комы);
• гипогликемии (до 10% случаев);
• гиперкоагуляционного синдрома;
• тяжелого течения ОРДС и полиорганной недостаточности, а также увеличивает скорость их прогрессирования.

Ассоциируется:

• с аномальной вариабельностью гликемии и выраженной инсулинорези‑ стентностью;
• с присоединением вторичной бактериальной инфекции и сепсиса.

В дебюте COVID‑19 у 50% пациентов с СД диагностируется бессимптомное течение. Такие симптомы, как лихорадка, озноб и чувство сдавления в груди, проявляются реже. Условно легкое течение приводит к тому, что пациентам уделяется менее пристальное внимание. 

Уровень гликемии для пациентов с СД — единственный устойчивый и наиболее ранний индикатор заболевания и прогноза.

Для пациента с СД характерен ряд особых симптомов, требующих отдельной оценки со стороны врача амбулаторного звена, ведущего специалиста и врача приемного отделения:

1. Повышение температуры тела.
2. Гипергликемия выше 13 ммоль/л.
3. Быстрое снижение веса.
4. Жажда, тошнота, рвота.
5. Частое дыхание со специфическим запахом
6. Появление кетонов в моче.

ВСЕ НАЧИНАЕТСЯ С ПАЦИЕНТА

Он должен обладать полноценной информацией об особенностях заболевания и четким планом действий.

Разработка специализированных информационных программ, иллюстрированных брошюр, памяток и доступных ресурсов в социальных сетях лежит на врачах. В них должны быть заложены основные правила профилактики, оценки симптомов и свод руководств к действию при появлении признаков заболевания.

Какими знаниями должен быть вооружен пациент?

1. Профилактика. Больные СД должны тщательно следовать рекомендациям по профилактике заражения и по самоизоляции, чтобы избежать инфицирования COVID‑19. Неспецифическая профилактика заключается в ограничении контактов, соблюдении мер по обработке рук и рабочего места антисептическими растворами, ношении средств индивидуальной защиты. Необходимо тщательно контролировать уровень глюкозы, не ограничивать себя в приеме жидкости (с учетом сопутствующих заболеваний). Все пациенты должны быть обеспечены запасом медикаментов и средств самоконтроля.
   
   
2. Основные требования.
   Пациент должен знать:
   • индивидуальный целевой уровень глюкозы;
   • как изменить дозу принимаемого препарата во время заболевания;
   • как часто нужно контролировать сахар в крови и кетоны в моче;
   • когда стоит обратиться к специалисту.

Необходимо помнить, что коронавирусная инфекция у пациентов с СД может развиваться с неклассической атипичной скоростью. Важно не затягивать обращение к специалисту при появлении первых клинических симптомов. Приведенные ниже рекомендации пациенты начинают соблюдать самостоятельно и одномоментно обращаются к врачу.

3. При появлении первых симптомов возможного COVID‑19 важно:
   • принимать сахароснижающие препараты в обычном режиме. Ни в коем случае не отменять инсулин. Не корректировать самостоятельно дозу (особенно в сторону уменьшения);
   • контролировать уровень сахара каждые 4 часа;
   • увеличить прием жидкости: не менее 180 мл каждые 30–60 минут;
   • не менять режим питания;
   • ежедневно контролировать вес;
   • проводить двукратную термометрию

Повышение температуры — признак прогрессирования инфекции

СВОЕВРЕМЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

При обращении пациента с общеизвестной клинической симптоматикой вирусного заболевания, специфическими симптомами и измененным гликемическим фоном врач должен проявить настороженность в отношении СOVID‑19 и действовать по четкому алгоритму подтверждения, контроля и лечения заболевания.

После оценки клинического варианта и степени тяжести инфекции показана лабораторная и инструментальная диагностика. Все больные СД с подозрением на COVID‑19 должны пройти тестирование путем взятия мазков на РНК SARS-CoV‑2, что является золотым стандартом его диагностики. При заборе биоматериала на ранних сроках могут быть получены ложные отрицательные результаты. Поэтому при получении отрицательного результата пациенты с СД должны быть тестированы повторно в интервале от 24 до 72 часов.

Сейчас стали широко доступны системы для серологического тестирования на SARSCoV‑2. Чаще всего антитела выявляются в течение 1–3 недель после появления симптомов. Антитела помогают определить, контактировал ли пациент с вирусом в прошлом, даже если инфицирование не сопровождалось симптомами заболевания. Важно понимать, что серологические тесты не заменяют методы прямого определения маркеров вируса в первичной диагностике активной SARS-CoV‑2 инфекции.

Всем пациентам с необоснованной декомпенсацией СД и подозрением на COVID‑19, а также при получении положительного мазка даже при отсутствии симптоматики рекомендовано проведение КТ органов грудной клетки (КТ ОГК) для исключения пневмонии вирусного генеза. КТ обладает максимальной чувствительностью в выявлении изменений в легких. По результатам КТ ОГК формируется лечебная тактика.

ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО СД НА ФОНЕ COVID‑19

• Легкое течение коронавирусной инфекции. Пациента с СД изолируют и проводят лечение амбулаторно. Необходимо продолжить частый (до 4–6 раз в день) контроль гликемии, проводить контроль кетонов в моче, расширить питьевой режим (не менее 100 мл каждый час), проводить сахароснижающую терапию с учетом профиля безопасности, назначить симптоматическое и противовирусное лечение. Гликемия выше 13–15 ммоль/л требует госпитализации и/или коррекции дозы инсулина.
  
  
• Среднетяжелое течение. Прогрессирование COVID‑19 и отрицательная динамика картины КТ ОГК, характерная для вирусной пневмонии, служат показаниями для госпитализации. В условиях стационара на фоне продолжения регидратации проводится контроль гликемии каждые 2–4 часа (целевая гликемия от 6,1 до 10,0 ммоль/л), ежедневный контроль кетонов в моче, ини‑ циируется контроль биохимических показа телей крови, СРБ, электролитов крови, РН, лактата и D‑димера.

Всем госпитализированным пациентам рекомендована антикоагулянтная терапия в профилактических дозах, при повышении D‑димера дозы антикоагулянтов должны быть модифицированы до терапевтических. Пациентам с СД 1 типа необходимо провести интенсификацию сахароснижающей терапии с увеличением дозы как базального инсулина, так и инсулина короткого (или ультракороткого) типа действия. Пациен там с СД 2 типа при среднетяжелом течении COVID‑19 необходимо отменить прием сле дующих сахароснижающих препаратов: метформина, агонистов рецепторов (аГПП‑1), ингибиторов натрий­глюкозного контранс портера 2 типа (иНГЛТ2). Возможно исполь зование препаратов сульфонилмочевины и ДПП‑4 с учетом профиля безопасности и коррекции дозы. При гипергликемии выше 13,0–15,0 ммоль/л показан перевод на ин сулинотерапию, который решает вопросы контроля и управления гликемией.

Назначая специфическую терапию COVID‑19 (противовирусную, иммуномоду лирующую),необходимо учитывать побочные эффекты и влияние на течение СД, а также на особенности гликемического контроля.

Тяжелое течение COVID‑19 характеризуется присоединением вторичной бактериальной инфекции, прогрессированием дыхательной, а в дальнейшем и полиорганной недостаточности. Чаще всего в связи с дыхательной недостаточностью пациенту требуется респираторная поддержка в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии.

Ведение пациентов с СД имеет ряд обязательных особенностей:

1. Целевая гликемия определяется тяжестью состояния пациента и течением заболевания. При тяжелом течении COVID‑19 гликемия может соответствовать показателям 7,8–11,9 ммоль/л. Контроль гликемии проводится ежечасно, если уровень глюкозы выше 13 ммоль/л, или каждые 3 часа при более низких показателях.
2. Контроль кетонов в моче 2 раза в день.
3. Ежедневно проводится контроль биохимических показателей крови, СРБ, ферритина, D‑димера, тропонина, натрийуретического пептида.
4. Отменяются все ранее принимавшиеся сахароснижающие препараты, кроме инсулина, пациенты переводятся на инсулинотерапию — п/к введение инсулина или в/в введение инсулина короткого (ультра короткого) типа действия через инфузомат или капельно.
5. Проводится инфузионная дезинтоксикационная терапия.
6. Назначаются антикоагулянты в терапевтических дозах.
7. При присоединении вторичной бактериальной инфекции назначается антибактериальная терапия. Необходимо своевременно определить показания для проведения упредительной терапии цитокинового шторма.

С учетом назначения специфического лечения COVID‑19 необходимо учитывать побочные эффекты терапии тяжелых осложнений на течение СД и на особенности гликемического контроля.

Этиотропное лечение COVID‑19 у пациентов с СД не отличается от общепопуляционного. Однако, принимая во внимание высокую скорость прогрессирования острофазового ответа воспаления и высокую восприимчивость к присоединению бактериальной инфекции и развитию сепсиса, терапия имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать:

1. Принимая во внимание сходство легких форм COVID‑19 с клинической картиной сезонных ОРВИ, до подтверждения этиологического диагноза в схемы терапии пациентов с СД следует включать интраназальные формы ИФН‑α, препараты индукторов ИФН, а также противовирусные препараты с широким спектром активности.
2. Если у пациента с СД диагностируется пневмония, лечение должно проводиться сразу комбинированными схемами с применением разных групп этиотропной терапии.
3. При назначении лопинавира/ритонавира и глюкокортикоидной терапии возможно увеличение потребности в инсулине и повышение его доз в связи с их диабетогенным действием.

Информация об особенностях течения COVID‑19 ежедневно обновляется. Внедрение международного опыта и актуальных отечественных тенденций лечения в практическое здравоохранение происходит с невероятной скоростью, что, несомненно, продиктовано эпидемиологической ситуацией и порой носит даже спорный характер. Также быстро меняются представления об этиотропной терапии.

Направления патогенетической терапии, сочетания различных групп препаратов, механизмы действия и побочные эффекты, в том числе с влиянием на углеводный обмен, необходимо учитывать на каждом этапе лечения пациента с СД и COVID‑19.

Что остается неизменным? Абсолютный успех — в контроле.

Все мероприятия по профилактике заражения, по повышению информированности пациентов с СД об особенностях заболевания, по ужесточению контроля гликемии, питьевого режима и режима приема сахароснижающей терапии, а также своевременное реагирование на вариабельность гликемии приводят к оптимальному взаимодействию пациента и врача.