По данным ВОЗ, свыше 6 % населения (466 млн человек) имеют нарушения слуха. Среди них 34 млн — дети. Нарушения слуха — наиболее частые патологические состояния у школьников. Ограниченная доступность специализированного аудиологического оборудования, а также маршрутизация таких пациентов затрудняют раннюю диагностику.

АВТОМАТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА 

У детей (в том числе учащихся общеобразовательных учреждений) с невыявленными нарушениями слуха высок риск задержки речевых навыков. При этом 80 % таких пациентов проживают в развитых странах, имеющих возможность предоставлять значительные расходы соответствующих бюджетных средств на поддержку больных с данным диагнозом. Вместе с тем страховые компании в ряде случаев не покрывают полностью расходы, связанные с коррекцией тугоухости. Раннее ее выявление с последующим лечением и реабилитацией уменьшает негативные последствия для развития ребенка. 

Тональная пороговая аудиометрия — «золотой стандарт» оценки состояния слуховой функции, начиная с 6-летнего возраста. Данный тест проводит врач — сурдолог-оториноларинголог или сертифицированный специалист (медсестра сурдологического кабинета, лаборант-аудиометрист) при помощи аудиометра — прибора, генерирующего тональные стимулы различной частоты и интенсивности. 

Единого общепринятого скринингового протокола аудиологического обследования учащихся пока нет. Например, Американская ассоциация речи, языка и слуха (American Speech-Language-Hearing Association, ASHA) и Американская академия аудиологии (American Academy of Audiology, ААА) предлагают использовать для скрининга тестовый тон интенсивностью 20 дБ на частотах 1000, 2000 и 4000 Гц. Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics, AAP) рекомендует проводить скрининг при интенсивности стимула 20 дБ на частотах 500, 1000, 2000 и 4000 Гц. Так можно констатировать нормальную функцию слуха каждого уха (скрининг считается пройденным, если сигнал был зарегистрирован на всех тестовых частотах с обеих сторон), но не дает возможность оценить слуховую адаптацию при односторонней тугоухости за счет нормально слышащего уха. 

Частично эта проблема была решена с помощью теста уровня слуха (Hearing Scale Test, HST) — модифицированного скринингового алгоритма, позволяющего получить информацию о порогах звуковосприятия. Тест предлагает последовательности тонов (500, 1000, 2000 и 4000 Гц) с шагом 5 дБ с предоставлением скринингового результата (тест пройден или не пройден), а также с приблизительной оценкой уровня слуха. Это происходит в рамках максимально возможной интенсивности теста, которая предустановлена на сравнительно меньших значениях по сравнению с возможностями клинического аудиометра. Ранее проведенные исследования, посвященные моделированию систем автоматической аудиометрии на основе персональных компьютеров с эргономичным интерфейсом, показали эффективность для оценки слуха и динамики изменений порогов звуковосприятия у школьников. 

Устройства автоматической аудиометрии (УАА) на базе ПК или смартфонов продемонстрировали возможность получения результатов, сопоставимых с данными тональной пороговой аудиограммы. УАА на основе смартфона предполагают использование телефонов (наушников) и дают большое количество комбинаций (пара «смартфон — наушники»), а также сертифицированного программного обеспечения для проведения таких тестов. Представляем результаты апробации аппаратно-программного комплекса (АПК) «Колибри», разработанного для контроля и анализа параметров здоровья учащихся общеобразовательных школ и тех, где дети учатся по адаптированным программам. Модуль автоматической аудиометрии АПК «Колибри» позволяет производить оперативную оценку слуха методом проведения специализированных компьютерных тестов, сопровождающихся визуальной и звуковой информацией. Сравнивались результаты автоматической скрининговой тональной аудиометрии с данными тональной пороговой аудиометрии (на клиническом аудиометре) в условиях специализированного сурдологического подразделения НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН. 

В ПОИСКАХ ВЗАИМОСВЯЗИ 

Для определения корреляции порогов звуковосприятия с помощью скрининга со значениями тональной пороговой аудиометрии в группе нормально слышащих школьников были отобраны 35 детей от 7 до 17 лет (средний возраст — 13 лет). Девочек среди них было 13 (37,2 %), мальчиков — 22 (62,8 %). Всем детям проводились тональная пороговая аудиометрия и определение порогов звуковосприятия с помощью метода скрининговой аудиометрии. Критериями исключения были жалобы на снижение слуха, а также любая степень тугоухости. Для установления корреляции сравнивали результаты скрининговой аудиометрии со значениями ответов то нальной пороговой аудиометрии. 

Для определения поведенческих порогов всем школьникам выполняли тональную пороговую аудиометрию в речевом диапазоне частот при помощи клинического аудиометра Interacoustics AC 40 в условиях анэхоидной камеры с уровнем фонового шума менее 60 дБ. Акустическую стимуляцию подавали в стандартном режиме с использованием головных телефонов TDH39AA с амбушюрами Amplivox и костного телефона с оголовьем В71. 

Скрининговую аудиометрию проводили с помощью АПК «Колибри», используемого для контроля параметров слуха у учащихся разных возрастов. Комплекс, позволяющий оперативно оценивать слух, включает двухполосную активную акустическую систему (диапазон воспроизводимых частот — от 43 до 24 000 Гц, максимальная выходная мощность — 82 Вт), звуковую карту со встроенной индукционной петлей, USB‑радиоресивер (частота соединения — 2,4 МГц, радиус действия — 10 м) и беспроводную выносную кнопку. Акустическая стимуляция проводилась с применением головных телефонов на оголовье HD 205 (диапазон воспроизводимых частот — от 14 до 20 000 Гц; уровень звукового давления — 112 дБ) на частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц. 

Для поиска корреляции между значениями тональной пороговой аудиометрии и ответами скринингового метода применяли непараметрический тест ранговой корреляции Спирмена и тест Колмогорова–Смирнова. Для установления тесноты корреляционной связи между показателями использовали вычисление коэффициента корреляции Пирсона с оценкой силы связи по шкале Чеддока. Для проверки различий между выборками использовали критерий знаковых рангов Rho Вилкоксона.

 МНОГООБЕЩАЮЩИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ 

При исследовании поведенческих порогов, зафиксированных при проведении тональной пороговой аудиометрии, средний порог значений на частоте 500 Гц составил 8,3 дБ нПс, на частоте 1000 Гц — 3,8 дБ нПс, на частоте 2000 Гц — 2,4 дБ нПс, на частоте 4000 Гц — 3,2 дБ нПс. При анализе ответов, полученных с помощью скринингового метода, средний порог на частоте 500 Гц равнялся 46,6 дБ нПс, на частоте 1000 Гц — 28,6 дБ нПс, на частоте 2000 Гц — 11,6 дБ нПс, на частоте 4000 Гц — 11,9 дБ нПс (табл. 1). Сравнение данных тональной пороговой аудиометрии с ответами скринингового метода установило взаимосвязь на всех исследуемых частотах (табл. 2). 

Более сильная линейная зависимость между пороговыми значениями выявлена на частотах 2000–4000 Гц (рис. 3–4). На частотах 500–1000 Гц теснота корреляционной связи определена как очень слабая (рис. 1–2). 

АУДИОМЕТРИЮ — В ШКОЛУ 

Технологию выявления пациентов с возможными нарушениями слуха успешно применяют только у новорожденных и детей первого года жизни (аудиологический неонатальный скрининг). Внедрение данной системы позволило выявлять детей с нарушениями слуха в первые годы жизни — наиболее критичный период формирования речевых навыков. Однако при развитии тугоухости в более позднем возрасте мы рискуем пропустить таких пациентов. При этом исследования показывают, что даже незначительное снижение слуха в подростковом возрасте нарушает когнитивное развитие и может негативно сказаться на психологическом состоянии ребенка, его успеваемости, выработке новых навыков. 

Система диспансеризации позволяет активно выявлять пациентов с тугоухостью только при наличии у них соответствующих жалоб, что недостаточно эффективно. Ведь и взрослый, и ребенок не всегда способны определить у себя незначительное снижение слуха. Организация массового исследования слуха непосредственно в образовательных учреждениях обеспечит максимальный охват детей. Автоматический протокол регистрации и архивирования данных в сочетании с алгоритмом теста позволяет исключить присутствие врача-сурдолога в момент проведения исследования, что снижает экономические затраты при внедрении подобных технологий. Исследование продемонстрировало корреляционную зависимость результатов скрининговой аудиометрии и клинического теста тональной пороговой аудиометрии, но при этом корреляция порогов для частот 2000 и 4000 Гц оказалась значительно выше по сравнению с частотами 500 и 1000 Гц. Показатели корреляции не позволяют считать используемый скрининговый алгоритм заменой диагностическому исследованию слуха. Данная технология рассмотрена лишь как метод отбора лиц с возможным отклонением порогов звуковосприятия от нормы. Полученные данные указывают на необходимость совершенствования алгоритмов теста и, возможно, внесения технических изменений в систему (например, замену головных телефонов с другими техническими характеристиками). 

ПРЕИМУЩЕСТВА АУДИОСКРИНИНГА 

Алгоритм скрининговой оценки слуха дает возможность проводить тестирование больших групп учащихся без посещения ими лечебного учреждения. 

Применение подобной системы позволяет проводить скрининговые тесты без сурдолога при соблюдении технических требований (автоматический протокол регистрации, формирование отчетов тестирования, акустическая среда). 

Создание протокола выявления школьников с возможными нарушениями слуха для их направления на диагностику в специализированное медицинское учреждение требует дальнейшего усовершенствования методики. 

Список литературы находится в редакции