Постоянное движение вперед в борьбе с эндокринными заболеваниями

На 1 января 2022 года в Москве было зарегистрировано 967 тыс. пациентов с эндокринопатиями, из них 871 тыс. взрослых и 96 тыс. детей. Число страдающих этими заболеваниями за год возросло на 9 % (79 тыс. человек). Сегодня каждый 12-й москвич страдает той или иной патологией эндокринной системы. Об этом, открывая XVIII Московский городской съезд эндокринологов «Эндокринология столицы—2022», сообщил его председатель, главный внештатный специалист-эндокринолог Департамента здравоохранения Москвы, главный редактор нашей газеты, профессор М.Б. Анциферов.

ОТПЕЧАТОК ПАНДЕМИИ

В начале своего выступления Михаил Борисович предложил обратиться к основным показателям работы эндокринологической службы столицы. В 2021 году распространенность эндокринных заболеваний достигла 8302 случаев на 100 тыс. взрослых москвичей, что на 8 % больше, чем в 2020 году, и в два раза больше, чем 25 лет назад. При этом в структуре эндокринной патологии за это время существенных изменений не произошло: сахарный диабет (СД) занимает в ней 50 %, далее следуют патология щитовидной железы (37 %), ожирение (8 %), дисфункции яичников (4 %) и другие эндокринные нарушения (1 %). Пандемия COVID-19 наложила определенный отпечаток на работу эндокринологической службы столицы. Средний возраст больных СД с подтвержденным диагнозом коронавирусной инфекции составил 68 лет, ИМТ — 32,3 кг/м2 , а уровень HbA1c — 7,2–7,8 %.

— Как видите,— обратился докладчик к аудитории,— это достаточно пожилые люди с ожирением I степени. Зато показатель гликированного гемоглобина у них оказался вполне приемлемым. Из этого можно сделать вывод, что основными факторами риска инфицирования вирусом SARS-CoV-2 у больных СД являются пожилой возраст и ожирение, но не плохой гликемический контроль.

НОВАЯ РЕАЛЬНОСТЬ

— В разгар пандемии,— продолжил Михаил Борисович,—мы внедрили новые формы дистанционного взаимодействия «врач—пациент». Чтобы улучшить доступность медицинской помощи в условиях эпидемиологических ограничений для пациентов из группы повышенного риска по COVID-19, сотрудники Эндокринологического диспансера Москвы уже провели 72 занятия в онлайн-школе диабета. Кроме того, на портале YouTube создан образовательный канал DiabetTV, на котором размещено 30 занятий, посвященных различным аспектам жизни больных СД.

Ни по одному из ключевых показателей эндокринологическая служба Москвы не стала действовать хуже во время пандемии. Например, количество посещений эндокринологами своих пациентов в 2021 году выросло на 14 % по сравнению с 2020 годом, охватив почти 1,5 млн человек.

Структура амбулаторного звена нашей службы сегодня такова: в 20 городских поликлиниках действуют отделения эндокринологии, работают 16 школ диабета и 18 кабинетов диабетической стопы. Особо хотел бы остановиться на кабинетах, где лечат пациентов с этим опаснейшим осложнением СД. Их основная задача — профилактика ампутаций нижних конечностей у больных. Владея самыми современными методами лечения, наши коллеги буквально спасают ноги своих пациентов (рис.).

СВЫШЕ ПОЛУМИЛЛИОНА ИССЛЕДОВАНИЙ

— Расскажу теперь,— продолжил глава эндокринологической службы Москвы,— о кадровом обеспечении нашей работы. В конце 2021 года в столице трудились 586 эндокринологов, что на 2 % больше, чем в позапрошлом году. Из них 449 работают в амбулаторной сети и 137—в стационарной. На одного эндокринолога амбулаторной сети сейчас приходится 23 тыс. взрослых московских пациентов.

Активно поработал в 2021 году и Эндокринологический диспансер Москвы — головное амбулаторное консультативнодиагностическое ЛПУ в системе городского здравоохранения. В 2021 году врачи диспансера провели 107 тыс. консультаций, 525 тыс. исследований (4,9 анализа на одно посещение), 330 больных пролечились в дневном стационаре. Коечный фонд в отделениях эндокринологии московских больниц практически не изменился по сравнению с предыдущими годами, составив 458 коек.

В 2021 году число больных, пролеченных в эндокринологических стационарах, возросло на 3,5 % по сравнению с предыдущим годом, причем 98 % из них страдали СД. Показатель среднего койко-дня составил 7,4. Летальность в отделениях эндокринологии в прошлом году оказалась низкой — всего 0,4 %. Доли экстренных и плановых госпитализаций эндокринологических больных составили по 50 %.

ТОЧНЫЙ ИНДИКАТОР

Стационарная помощь больным с синдромом диабетической стопы (СДС) оказывается на 155 профильных койках. Особенно хочется отметить работу центров спасения конечностей на базах городских больниц столицы. Из общего числа ампутаций 81 % составили органосберегающие на уровне стопы.

— Это отличный результат работы эндокринологов, «гнойных» и сосудистых хирургов, ортопедов,— заявил профессор Анциферов.—Ведь этим больным удалось избежать высоких ампутаций конечностей. 618 пациентам с СДС были выполнены высокотехнологичные операции по восстановлению магистрального кровотока в нижних конечностях. Количество высоких ампутаций конечностей сократилось, по сравнению с 2020 годом, и стало почти в два раза меньше, чем в 1997 году. Хотел бы напомнить, что данный показатель является общепризнанным индикатором эффективности работы эндокринологических служб.

КОМОРБИДНЫЙ ПАЦИЕНТ

Что касается пациентов с СД и хронической болезнью почек, то на сегодняшний день 874 таких пациента находятся на диализе и 301 москвич живет с пересаженной почкой.

На базе ГКБ имени Боткина, ГКБ № 67 и Эндокринологического диспансера оказывается специализированная медицинская помощь больным СД с поражением глаз, которую получили 9970 пациентов. В прошлом году 2246 больным была проведена лазерная коагуляция сетчатки, а 825 — витрэктомия. Михаил Борисович считает, что число лазерных коагуляций должно быть больше.

— В прошлом году мы продолжили реализацию программы по выявлению и лечению диабетического макулярного отека (ДМО). Диагноз ДМО ставится с использованием самого современного оборудования — оптического когерентного томографа. Столь же современной стала и терапия этих больных: теперь им вводят интравитреально ингибиторы фактора роста эндотелия сосудов. В результате у 80 % пациентов с ДМО повышается острота зрения и уменьшается отек сетчатки.

Если в 2020 году в родильных домах и перинатальных центрах московских стационаров родоразрешились 9852 женщины, страдающие СД, то в 2021 году таких мам оказалось 12 328, то есть на 20 % больше. И если в позапрошлом году доля женщин с СД составила 9 % от всех родов в Москве, то в 2021 году эта цифра возросла до 12 %. Если сравнить аналогичные показатели за 2021 и 2016 годы, то окажется, что общее число родов у женщин с СД с тех пор увеличилось в три раза, а их доля среди всех рожениц Москвы выросла в четыре раза.

— Эти цифры очень порадовали меня,— признался М.Б. Анциферов.— В конце 1970-х СД считался противопоказанием к беременности и родам. Сегодня ситуация совершенно иная. Женщины с СД могут рожать здоровых детей при адекватном контроле гликемии. В городе работают центры помощи беременным с эндокринными заболеваниями на базе ГКБ № 29 имени Н.Э. Баумана и ГКБ № 1 имени Н.И. Пирогова.

ПЕРСОНИФИЦИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ

Еще один надежный индикатор работы эндокринологических служб — динамика средних уровней гликированного гемоглобина за последние годы. Показатель HbA1c у московских больных СД 1 типа непрерывно снижался с 11,10 % в 1987 до 7,58 % в 2021 году, а у пациентов с СД 2 типа в те же годы — с 9,60 до 7,16 %.

Также с января 2021 по январь 2022 года в рамках специального проекта «Персонифицированные клинико-организационные подходы в достижении целей гликемического контроля» удалось добиться существенного сокращения доли пациентов с очень высоким уровнем HbA1c (свыше 10 %) среди московских больных СД.

— Если в январе 2021 года,— пояснил Михаил Борисович,— среди участников нашего проекта было 2,0 % таких больных, то в январе текущего года их число уменьшилось до 0,4 %. Добиться подобного результата мы смогли благодаря интенсификации сахароснижающей терапии, настойчивому и высокопрофессиональному лечению этих пациентов с использованием современных методов терапии.

ИННОВАЦИОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Большое внимание в докладе было уделено обеспечению пациентов противодиабетическими средствами и изделиями медицинского назначения с акцентом на внедрение в практику наиболее современных инсулинов и неинсулиновых препаратов.

Все больше московских больных СД проводят самоконтроль с помощью глюкометров. В 2021 году число таких пациентов составило 375 тыс. человек, а количество реализованных в Москве тест-полосок — 1 млн 610 тыс. упаковок. Также увеличилось число больных СД 2 типа, получающих инновационные сахароснижающие препараты из групп иДПП-4, иНГЛТ-2 и арГПП-1. Темпы прироста здесь весьма заметные. В 2019 году доля таких больных составляла 17 %, в 2020 году — 20 %, а в марте 2022 года — уже 32 %. Наиболее востребованными из инновационных препаратов оказались глифлозины (иНГЛТ-2). Их принимают 15,4 % московских пациентов с СД 2 типа.

— Наша служба,—сообщил М.Б. Анциферов,—по праву гордится тем, что в январе 2022 года уже 41 % больных СД с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) принимают иНГЛТ-2. Выраженные кардиопротективные эффекты этих препаратов были открыты достаточно недавно. Согласно международным и отечественным клиническим рекомендациям иНГЛТ-2 сразу же назначаются пациентам с СД и ХСН.

Расскажу о результатах 4-летнего наблюдательного исследования CARDIA-MOS. В нем участвовали москвичи с СД 2 типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями, получавшие на протяжении этого времени дапаглифлозин, препарат из группы иНГЛТ-2. В результате общая смертность пациентов сократилась на 36 % по сравнению с контрольной группой, не получавшей дапаглифлозин. Этот результат я считаю серьезным достижением в борьбе с диабетом!

В то же время не сдает свои позиции и метформин — препарат первой линии терапии, известный во всем мире, заслуженный ветеран в борьбе с диабетом. Доля пациентов с СД, использующих это лекарство, возросла к 2021 году до 76 %.

В 2021 году уже 100 % из 120 тыс. москвичей на инсулинотерапии применяли исключительно инсулин в пенфиллах либо в предварительно заполненных шприцручках. Инсулиновые же шприцы и флаконы больше не используются за исключением единичных случаев.

Быстрыми темпами увеличивается доля наиболее современных препаратов — аналогов инсулина, назначаемых московским больным СД. С 2020 по 2021 год она возросла в общей структуре инсулиновых препаратов с 88 до 93 %, а применение традиционных инсулинов за тот же срок сократилось с 12 до 7 %.

— Все мои коллеги, каждый на своем месте, в прошлом, очень непростом, ковидном году старались лечить больных как можно лучше,— подытожил свое выступление М.Б.Анциферов.—В результате совместных усилий нам удалось найти резервы повышения эффективности работы городской эндокринологической службы.

Александр Рылов, к. м. н.