Предиабет как междисциплинарная задача

День предиабета проводится в конце октября, а учрежден он был 4 года назад по инициативе ведущих отечественных эндокринологов для повышения настороженности терапевтов и врачей других специальностей в отношении ранней диагностики этого метаболического расстройства, создающего предпосылки для роста заболеваемости сахарным диабетом (СД) 2 типа и сердечно-сосудистой патологией. Вот что рассказали о предиабете эксперты, собравшиеся за круглым столом.

ПОД СТЕКЛОМ У ВРАЧА 

Сопутствующие состояния и кожные маркеры предиабета должны находиться «под стеклом» у врача, считает член-корреспондент РАН, профессор Виктор Викторович Фомин. При этом состоянии, предваряющем развитие СД 2 типа, показатели гликемии уже превышают норму, но еще не до такой степени, чтобы можно было поставить диагноз «сахарный диабет». По данным исследования NATION, распространенность предиабета среди россиян 20–79 лет составляет 19,3 % при оценке по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c) в пределах 5,7–6,4 %. А результаты международного эпидемиологического проекта HAPIEЕ, ориентированного на нарушения гликемии натощак, показывают, что людей с предиабетом в нашей стране может оказаться еще больше — от 28,1 до 54,8 %. 

Актуальность проблемы предиабета в общетерапевтической практике сомнений не вызывает. Однако препятствует широкому внедрению профилактики этого метаболического расстройства на уровне врачей первичного звена то обстоятельство, что большинство социальных гарантий распространяется на случаи уже сформировавшихся заболеваний, а не предболезни, и это серьезный недочет в системе ОМС. Получается, что терапевт или врач общей практики должен потратить время на то, чтобы найти у пациента заболевание или состояние (например, неалкогольную жировую болезнь печени или кардиоваскулярную патологию), которое соотносится с предиабетом и подразумевает некую схожую тактику ведения, но при этом будет оплачено в рамках ОМС.

Консультация эндокринолога, подчеркнул профессор Фомин,— это помощь экспертного уровня, а пожизненно наблюдать и вести таких пациентов должен именно терапевт. Назначать сахароснижающую и любую другую необходимую лекарственную терапию, мониторировать течение предиабета особенно важно в период сохраняющейся опасности новой коронавирусной инфекции (НКИ). Необходимо помнить о сопутствующих предиабету состояниях, например о неалкогольном жировом гепатозе печени, и кардиоваскулярных рисках. Вероятность болезней печени у пациента с предиабетом составляет более 50 %, что ограничивает возможность назначения ему препаратов, если у такого больного обнаружится НКИ. Соответственно, у терапевта должна быть постоянная настороженность в отношении сопутствующих состояний и кожных маркеров предиабета (не многие знают, что к числу последних относятся акне и черный акантоз). «Это те моменты, которые должны быть „под стеклом на столе“ у врача»,— напомнил спикер. 

Эпидемиологические показатели предиабета не внушают оптимизма не только в нашей стране, но и во всем мире. Особенно тревожит рост числа пациентов с ожирением, которое не просто предшествует предиабету, а зачастую служит его маркером. Хотя в мире избыточную массу тела или ожирение имеет каждый третий человек, сведения об отклонении массы тела пациента от нормы включаются только в 3 % амбулаторных карт. 

«Почему так происходит? — спросил Виктор Викторович.— Да по одной простой причине: а зачем сегодня терапевту или врачу общей практики отмечать наличие ожирения у больного, если тот, к примеру, пришел на прием с обострением хронического бронхита. Что это даст врачу? Нужно проработать и поставить перед соответствующими органами вопрос о том, что фиксация ожирения и (или) предиабета у пациента на амбулаторном этапе должна измеряться в коэффициенте (пусть он даже будет менее 1 %), увеличивающем стоимость счета за оказанную консультацию. Тогда доктора будут отмечать подобные сведения в картах. Врач, „сидящий на земле“, должен понимать, зачем он это делает. Мы столкнулись с тем, что аппараты магнитно-резонансной и компьютерной томографии „не тянут“ тучных пациентов. Эти 3 % и те цифры распространенности ожирения, которые мы видим в реальности, отличаются друг от друга на порядок». 

«Могу сказать одно,— продолжил профессор В.В.Фомин,—у меня был период, когда я сам набирал вес. Мужские костюмы 56-го размера и выше в продаже вы не найдете — разлетаются как горячие пирожки. Считаю, что это тоже своеобразный показатель, характеризующий эпидемиологическую ситуацию с ожирением и СД 2 типа. Человек начинает носить костюмы, достигая определенного статуса — в том возрасте, когда все другие нездоровые составляющие (например, кардиоваскулярный риск) уже есть. Еще и по этой причине предиабет должен рассматриваться системой ОМС как заболевание и повод для оказания медицинских услуг. В клинических рекомендациях прописаны диетические мероприятия, аэробные физические нагрузки, весь оптимальный базовый режим, но кто-то должен объяснить все это пациенту. Кто это объяснит? У эндокринологов своих забот хватает, а вести таких больных должен знающий терапевт, способный не только посоветовать больному похудеть, бросить курить и не простужаться, но и порекомендовать необходимое лечение, в частности метформин—сахароснижающий препарат, правом назначения которого обладает не только эндокринолог, но и терапевт, врач общей практики». 

ВСЕОБЩАЯ ПРОБЛЕМА 

О необходимости прервать путь пациента от ожирения к предиабету, от предиабета — к СД 2 типа говорила профессор О.М. Драпкина. Предиабет появляется не в одночасье, к нему очень долго идут. Все начинается с детства, с тех самых вредных привычек, которые формирует не только семья, но и общество. 

«Предиабет—это междисциплинарная проблема и междисциплинарная задача, в связи с чем особую важность приобретают образовательные мероприятия для терапевтов и внедрение алгоритмов ведения пациентов с данным состоянием, разработанных совместными усилиями экспертов НМИЦ эндокринологии и НМИЦ терапии и профилактической медицины»,—подчеркнула член-корреспондент РАН О.М. Драпкина. Спикер напомнила о важности пожизненного сопровождения пациентов с предиабетом и диабетом, в частности о приказе № 173н, регламентирующем роль терапевта и врача общей практики в диспансерном наблюдении таких больных, а также о введении в программу диспансеризации анализа на гликированный гемоглобин, который должен помочь выявлять их. 

Не может не вызывать беспокойства тот факт, что во всем мире вообще и в России в частности увеличивается число пациентов с ожирением, которое, как известно, ассоциируется с предиабетом. «Если у кого-то есть ожирение, то чаще всего уже имеется и предиабет,— сообщила Оксана Михайловна.—А ведь значение индекса массы тела превышает норму у каждого третьего человека на нашей планете! Причем особенно остро эта проблема стоит у мужчин. Согласно эпидемиологическим исследованиям, распространенность ожирения среди представителей сильного пола увеличилась в 3 раза. Соответственно среди них возросла и распространенность артериальной гипертензии. Теперь это больше не женская болезнь, как было раньше, а заболевание, которому в равной степени подвержены и мужчины, и женщины. Думаю, что в троекратном увеличении заболеваемости ожирением заключается одна из главных причин, почему мужчины у нас в стране в среднем живут на 10 лет меньше женщин. Патологическая платформа предиабета и ожирения аккумулирует различные негативные эффекты — от атеросклероза и гепатостеатоза до сахарного диабета». 

Коснулась профессор О.М.Драпкина и роли телевизионной рекламы фастфуда в формировании пищевых привычек с детства, а также исследований в области общественного здоровья. «И предиабет, и диабет—это хронические заболевания,—напомнила спикер,—они не появляются в одночасье, к ним очень долго идут. Необходимо проанализировать этот путь вместе с пациентом. С чего все начинается? С тех самых пищевых привычек, которые формирует не только семья, но и общество — та самая среда, которая побуждает сесть и поесть. Ведь все так аппетитно выглядит и вкусно пахнет». 

Ольга Михайловна рассказала о совместном исследовании со Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), когда в течение 20 дней эксперты анализировали рекламу на детских каналах и пришли к выводу, что главным образом там рекламируются продукты питания, а на втором месте — лекарства. «Далее мы сверяли этикетки,— описала дизайн исследования профессор О.М. Драпкина. — Критерии оценки позаимствовали у ВОЗ, инициировавшей это исследование. В результате анализа более 11 тысяч рекламных роликов оказалось, что 60 % этой рекламной продукции не соответствует стандартам ВОЗ и запрещено к показу на детских каналах. Еще 20 % роликов мы не смогли идентифицировать, так как на этикетках не было сведений о содержании трансжиров, сои и т.д.10 % этикеток аттестовали продукт как полезный для здоровья вопреки тому, что он представлял собой на самом деле. Я хочу сказать, что это не только проблема врачей, но и общественного здоровья в целом, которая приводит нас к необходимости создания здоровьесберегающей среды начиная с этапа градостроительной политики. Если в коридорах „дом — школа — дом“ и „дом — работа — дом“ попадаются магазин и фастфуд, в этих районах население более тучное. Чем больше ресторанов, тем больше полных людей». 

Помимо питания, подчеркнула спикер, важна и физическая активность. Исследования показывают: если у людей нет возможности пройтись по парку в шаговой доступности, а необходимо добираться до него на машине или автобусе, это тоже располагает жителей микрорайона к тучности. То, что окружает нас в радиусе 400 метров, и формирует наши привычки. 

Профессор О.М. Драпкина также обсудила с коллегами основные проблемы профилактической медицины и предложила актуализировать эти вопросы перед страховыми организациями. 

В заключение спикер отметила, что предиабет — это социально значимое заболевание, связанное с современным образом жизни. Важно информировать и мотивировать пациентов, чтобы они оздоравливали свои привычки, не отказывались от пожизненного наблюдения и лечения. Терапевту необходимо осуществлять пожизненное наблюдение и диспансерное ведение таких пациентов согласно приказу № 173н, контролируя показатели углеводного обмена, липидов и артериального давления. Важно не только дать больному совет или таблетку, но и обязательно проследить за результатами лечения (при необходимости пациенту с предиабетом можно назначить сахароснижающий препарат обычного или пролонгированного действия) и достижением пациентом целевых показателей. Нельзя также забывать информировать больного о том, что анализы, выявляющие нарушения углеводного обмена, входят в программу ОМС и он может воспользоваться предоставляемыми услугами бесплатно. 

ЛЕЧЕНИЕ В ПОЛИКЛИНИКЕ 

Вопросы терапии предиабета на уровне поликлинического звена затронула академик М.В.Шестакова, обратившая внимание на весьма легкомысленное отношение к предиабету как врачей, так и пациентов. Марина Владимировна подчеркнула, что в МКБ-11 появилось определение этого состояния именно как болезни, а не лабораторной находки. Точно так же недооценивается и ожирение как самостоятельное заболевание, притом что, согласно исследованию NATION, в котором участвовало 30 тысяч пациентов, 30 % взрослого населения нашей страны страдают ожирением (индекс массы тела больше 30), а в целом 60 % россиян обременены избыточной массой тела или ожирением. Многие из них уже имеют предиабет или даже диабет, но ни тот, ни другой не выявляется, потому что ожирение не считается болезнью, хотя и должно четко фиксироваться именно как болезнь. 

Бить тревогу, обнаружив у пациента предвестники диабета, должны терапевты, врачи общей практики, кардиологи, нефрологи, гастроэнтерологи и все другие специалисты. Делать это необходимо при выявлении у больного факторов риска—гипертонии, дислипидемии, неалкогольной жировой болезни печени, неблагоприятной наследственности по диабету. Все это говорит о необходимости проверить у пациента уровень глюкозы в плазме крови натощак, провести тест на толерантность к глюкозе и (или) оценить содержание гликированного гемоглобина (HbA1c). Спикер особо подчеркнула важность лабораторного анализа на HbA1c, позволяющего врачу любой специальности с высокой долей вероятности поставить диагноз предиабета или диабета. 

В рамках обсуждения медикаментозной терапии предиабета академик Шестакова коснулась оценки эффективности рекомендаций по изменению образа жизни (3–6 месяцев) и низкой мотивации пациентов к их соблюдению. Среди средств медикаментозной терапии предпочтение отдается метформину как немедленного высвобождения, так и пролонгированного. Многочисленные международные исследования подтвердили эффективность медикаментозной терапии предиабета данным лекарственным средством. Это единственный препарат, который предотвращает ночной выброс глюкозы печенью и тем самым помогает контролировать уровень гликемии натощак. При этом метформин может назначаться врачом общей практики, а не эндокринологом. 

Продолжая тему терапии предиабета, Марина Владимировна обратилась к результатам собственного исследования, проведенного в НМИЦ эндокринологии. Пациентов с предиабетом разделили на две группы. Всех участников проинструктировали о необходимости изменить образ жизни, но вторая группа дополнительно получала терапию метформином. За год наблюдения приблизительно у 15 % пациентов из группы изменения образа жизни развился диабет. В группе метформина это случилось не более чем у 4 % пациентов, а большинство вернулось к нормогликемии. 

«Предиабет относится к сложным современным проблемам. С организационной точки зрения для ее решения необходимо межведомственное и междисциплинарное взаимодействие, а с психологической—мотивация врача на кропотливую работу с пациентом и мотивация пациента на соблюдение рекомендаций по изменению образа жизни с пониманием значимости имеющихся у него факторов риска»,— подчеркнула академик Шестакова и сделала вывод, что секрет успеха заключается в объединении усилий врачей и пациентов. 

«Поскольку у нас оплата труда врача производится по законченному случаю, именно профилактическая работа остается в тени, ведь дополнительной оплаты и поощрения профилактической работы нет,— констатировала спикер. — А ведь, по сути, мы все хотим сделать так, чтобы не дать человеку заболеть. Пока он здоров, система здравоохранения должна содействовать тому, чтобы человек не заболел, — это и есть профилактическая работа. А у нас как происходит? Есть должность, но нет специальности. Соответственно, профилактологам некуда расти в научном плане. И консультирование (минимум 40 минут), которое им предписано, не входит ни в одну страховую систему и не оплачивается. И возникает вопрос: когда этим заниматься?!» Необходимо обратить внимание на сложившуюся ситуацию, проработать недочеты с системой ОМС и страховыми организациями, подытожила Марина Владимировна. 

Ирина Ковалева