Обзор методических рекомендаций «Профилактика преждевременного старения у женщин», 2018 г.

НЮАНСЫ ТЕРМИНОЛОГИИ

В современной медицине принято использовать такие понятия, как физиологическое и преждевременное старение. Физиологическим считают естественное начало и постепенное развитие инволюционных (возрастных) изменений, ограничивающих способность организма к адаптации к окружающей среде. В свою очередь, возрастная группа пациенток, у которых определяют преждевременное старение, — 40–50 лет, вся совокупность клинических проявлений старения у них возникает гораздо раньше, чем у сверстников. Патологические изменения, характерные для описываемого феномена, принято называть синдромом преждевременного старения. Клинико-гормональная характеристика этапов старения репродуктивной системы представлена в табл. 1.

Физиологическое течение климактерия не сопровождается ухудшением общего состояния, однако в рамках патологического сценария, возникающего у 26–48 % пациенток, возможны нарушения в работе сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной систем, что требует особого подхода к ведению таких женщин и своевременной коррекции.

Клинические проявления менопаузы хорошо известны практикующим врачам, поэтому останавливаться на этом не будем.

ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПРОГРАММА

Авторы методических рекомендаций подчеркивают важность скрупулезного сбора анамнеза, в том числе с уточнением наличия у пациентки сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), сахарного диабета (СД), венозной тромбоэмболии (ВТЭ), заболеваний молочных желез, онкологических болезней, остеопороза, дисфункции щитовидной железы, аутоиммунных нарушений, проблем с психическим здоровьем.

К обязательным обследованиям относят:

• уточнение личного и семейного анамнеза на наличие гистер- или овариэктомии, злокачественных опухолей репродуктивных органов, тромбозов, остеопороза, переломов, ССЗ, болезней ЖКТ и щитовидной железы, СД, деменции, курения/алкоголизма, особенностей питания и физической активности;

• общее обследование, в том числе расчет индекса массы тела (ИМТ), измерение артериального давления (АД), клинический анализ крови;

• гинекологическое исследование;

• онкоцитология (РАР-тест);

• УЗИ органов малого таза;

• обследование молочных желез — пальпация, маммография (после 40 лет ежегодная);

• липидограмма (ОХС, ЛПНП-ХС, ЛП-ВП-ХС); глюкоза и ТТГ в крови.

Дополнительные обследования:

• УЗИ печени;

• анализ крови на печеночные ферменты;

• анализ крови на тромбофилические мутации, ФСГ, Е2, пролактин, АМГ, ингибин В (после гистерэктомии или для уточнения яичниковых резервов);

• рентгеновская денситометрия;

• колоноскопия.

МЕНОПАУЗАЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Основу лечения пациенток старшей возрастной категории составляет менопаузальная гормональная терапия (МГТ), показаниями к назначению которой признаны: вазомоторные симптомы с изменением настроения, нарушением сна; симптомы урогенитальной атрофии, сексуальная дисфункция; профилактика и лечение остеопороза; низкое качество жизни, связанное с климактерием, включая артралгии и мышечные боли; преждевременная и ранняя менопауза; овариэктомия.

При выборе программы лечения следует помнить о различных режимах МГТ (табл. 2).

Выбор средств для МГТ, методов введения, оптимального режима и продолжительности терапии предусматривает индивидуальный подход и оценку врачом всех рисковых составляющих для каждой женщины. МГТ не следует назначать без четких показаний. Средняя продолжительность приема комбинированной гормонотерапии составляет 5 лет, монотерапии эстрогенами — 7 лет. Однако нет никаких оснований для ограничения продолжительности МГТ. В целом показания для МГТ можно разделить на кратковременные и долговременные (табл. 3).

ЧТО ЕЩЕ ВКЛЮЧИТЬ В ПРОГРАММУ ОЗДОРОВЛЕНИЯ?

Известно, что разумная физическая активность существенно улучшает обмен веществ, мышечную силу, когнитивные способности, что в конечном итоге сказывается на качестве жизни. Оптимальными признаны физические нагрузки в объеме 150 мин упражнений средней интенсивности в неделю. Однако рекомендованная интенсивность аэробной активности должна учитывать физическое состояние людей старшего возраста и подбирается индивидуально.

Снижение массы тела уже на 5–10 % позволяет нивелировать значительную часть осложнений, ассоциированных с синдромом инсулинорезистентности. При формировании диеты следует отдавать предпочтение фруктам, овощам, цельным злакам, дважды в неделю употреблять рыбу, ограничить долю животных жиров и соли, отказаться от продуктов быстрого приготовления.

Позитивную роль в оздоровлении организма и профилактике преждевременного старения играют отказ от курения, алкоголя. Также необходимо вовлечение людей старшей возрастной группы в социальную жизнь.

КЛЮЧЕВЫЕ ТОЧКИ РИСКА

Авторы методических рекомендаций акцентируют внимание клиницистов на проблеме высокой ассоциации периода пре- и постменопаузы, риска ССЗ и смертности от сердечно-сосудистых катастроф. Уменьшение количества эстрогенов у женщин среднего возраста обусловливает рост уровня холестерина, развитие инсулинорезистентности и СД, изменение ИМТ, повышение АД, нарушения электролитного обмена. Без протективной поддержки эстрогенами увеличивается риск ИБС и инсульта. Начатая в возрасте до 60 лет МГТ достоверно снижает риск общей смертности в отличие от специфической терапии сердечно-сосудистых заболеваний, если лечение начато в период, близкий ко времени наступления менопаузы.

Еще одна проблема, тесно связанная с прогрессирующим дефицитом эстрогенов, — постменопаузальный остеопороз. Терапия необходима всем пациенткам с остеопоротическими переломами в анамнезе, значением T-критерия ≤-2,5 (остеопороз), либо <-1,0–>-2,5 (остеопения) и при наличии дополнительных факторов риска. МГТ предотвращает переломы в любом возрасте после наступления менопаузы. Желательно начинать МГТ в 50–60 лет или не позже 10 лет после наступления менопаузы, в таком случае преимущества гормонотерапии с наибольшей вероятностью превосходят имеющиеся риски. Дополнительно пациенткам в постменопаузе рекомендовано потребление 1200 мг кальция в день в составе рациона. При невозможности достижения рекомендованных диетических норм применяют добавки кальция 500 мг/день. Дефицит витамина D необходимо восполнять препаратом колекальциферола в качестве монотерапии или в комбинации с антирезорбтивными средствами. Суточная доза витамина D должна составлять не менее 800 МЕ.

ОТ ОБЩЕГО К ЧАСТНОМУ

В постменопаузе нередко возникают признаки атрофических процессов в мочеполовой системе, включающие сухость, раздражение, зуд и жжение вульвы и влагалища, посткоитальное кровотечение, диспареунию, снижение сексуального влечения и влагалищной смазки во время полового акта, стрессовое, ургентное недержание мочи и ноктурию. Важно понимать, что многие женщины полагают наличие признаков ГУМС возрастной нормой, именно поэтому врач во время приема должен прицельно задать вопросы для своевременного выявления нарушений и их коррекции.

Лечение обычно заключается в назначении низкодозированных вагинальных эстрогенов — эстриола в дозах от 0,5 до 0,03 мкг. Локальную терапию эстриолом можно сочетать с лактобактериями и/или лубрикантами.

При выявлении симптомов гиперактивного мочевого пузыря в качестве терапии первой линии женщинам следует рекомендовать изменение образа жизни и тренировку мочевого пузыря, а для фармакологической поддержки — антихолинергические препараты в комбинации с локальными эстрогенами. В случае комбинации пролапса тазовых органов и стрессового недержания мочи используют урогинекологические пессарии или выполняется реконструктивно-пластическое оперативное вмешательство по коррекции пролапса с одновременной установкой слинга.

МЕРЫ, НЕ УЧТЕННЫЕ В КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЯХ

Изменения кожи. Для многих жен- щин старение связано прежде всего с изменениями кожи. К сожалению, этот аспект не вошел в клинические рекомендации, однако практикующему врачу эта информация будет весьма полезна в работе с пациентками старшей возрастной группы.

Исследования показывают, что с возрастом пролиферация клеток в базальном слое уменьшается, впоследствии истончается эпидермис, а площадь контактной поверхности между дермой и эпидермисом сужается, что приводит к уменьшению обменной поверхности для снабжения кожи питательными веществами и дальнейшему ослаблению способности базальных клеток к пролиферации. Этот процесс носит название клеточного старения. Также снижается выработка проколлагена I типа, что влечет за собой усиление сухости кожи и появление морщин. Не стоит сбрасывать со счетов и эффект фотостарения, а также ухудшение функции микроциркуляторного руса.

В качестве решения проблемы преждевременного старения кожи современные исследования предлагают использование антиоксидантов (витамины С, Е, ферменты супероксиддисмутаза, каталаза, глутатионпероксидаза и коэнзим Q10), способных нейтрализовать активные формы кислорода. Местное применение ретиноида третиноина подавляет экспрессию матриксных металлопротеиназ и предотвращает деградацию коллагена, что способствует увеличению толщины эпидермиса и закрепляющих фибрилл.

Препараты гормонотерапии улучшают толщину кожи, содержание коллагена и эластичность, а также усиливают увлажнение. Применение дегидроэпиандростерона нормализует также плотность костной ткани, восстанавливает сексуальную активность и хорошее самочувствие.

Дискуссии о соотношении риск/польза МГТ для различных органов ведутся постоянно. Однако ее польза для кожи надежно доказана и несомненна. МГТ, улучшая дермальные функции в перименопаузе и сохраняя коллаген в период постменопаузы, способствует профилактике образования морщин, хотя и не уменьшает число и глубину возникших ранее.

Кроме того, применение эстрогенов или эстрогеноподобных субстанций повышает продукцию проколлагена 1 типа, уменьшая глубину кожных заломов. Обнаружено также протекторное действие агонистов эстрогенов в отношении фотостарения. Однако важно помнить о главном правиле назначения МГТ: максимальную эффективность и безопасность этого вида терапии обеспечивает своевременное начало в период перименопаузы или ранней постменопаузы и длительность использования средств не менее 5 лет.

Безусловно, важное значение в продлении молодости кожи имеют соблюдение принципа здорового питания и образа жизни, отказ от вредных привычек, применение качественных косметических средств, защита кожи от ультрафиолетового воздействия, о чем непременно следует говорить с пациентками, не полагаясь на то, что такого рода консультацию даст врач иного профиля. Практика показывает, что зачастую гинеколог остается единственным специалистом, к которому женщина обращается регулярно.

Сексуальная дисфункция. Важной составляющей качества жизни женщин перименопаузального возраста является сексуальность, которая оказывает влияние за счет воздействия на эмоциональное и психологическое здоровье женщины. В беседе с пациентками врачи редко обращаются к этой теме и совершенно напрасно: 76 % женщин среднего возраста, участвовавших в исследовании «Здоровье женщин в разных странах» (SWAN), сообщили, что секс был для них умеренно или чрезвычайно важен. В Мельбурнском проекте по охране здоровья женщин среднего возраста результаты Краткого опросника личного опыта (SPEQ; инструмент для определения сексуальной функции из 9 пунктов) показали, что 42 % женщин в ранней перименопаузе имели сексуальную дисфункцию на исходном уровне, а после 8 лет наблюдения этот показатель увеличился более чем вдвое и составил 88 %.

Сексуальная дисфункция может быть результатом нескольких причин, включая психосоциальные факторы, побочные эффекты лекарств, вульвовагинальную атрофию, пролапс тазовых органов, хронические заболевания или гипоактивное расстройство полового влечения. Таким образом, требуется тщательная оценка, чтобы определить причину и рекомендовать лучшее вмешательство.

После исключения иных причин лечение гипоактивного расстройства полового влечения может включать психологические консультации отдельно или в сочетании с лечением, направленным на устранение дистресса в отношениях в паре. Роль гормональной терапии эстрогенами в повышении сексуального влечения или активности не установлена, но она может улучшить сексуальную функцию за счет увеличения вагинальной смазки и уменьшения диспареунии у женщин, страдающих вульвовагинальной атрофией.

На сегодняшний день не существует одобренных FDA препаратов тестостерона для лечения низкой половой функции у женщин, поскольку уровни свободного и общего тестостерона в сыворотке не продемонстрировали связи с результатами тестов для оценки женской сексуальной функции. Однако несколько рандомизированных контролируемых исследований доказали, что тестостерон улучшает сексуальное желание и функцию у некоторых женщин в менопаузе. Показано, что трансдермальный тестостерон в дозе 300 мкг предпочтительнее пероральных препаратов. В настоящее время изучается пероральный негормональный препарат, который работает путем балансировки нейромедиаторов дофамина, серотонина и норадреналина, регулирующих сексуальное торможение и возбуждение. В 2015 г. FDA утвержден Флибансерин — негормональный препарат для повышения либидо у женщин в пременопаузе, который вызывает временное снижение уровня серотонина и повышение дофамина и норэпинефрина в определенных областях мозга и способствует значительному повышению сексуального желания.