Пролонгированная контрацепция

В июле 2012 г. в Белладжио (Италия) состоялось совещание экспертов Совета по народонаселению ООН и Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO) по вопросам ускорения достижения целей развития тысячелетия в области повышения качества репродуктивного здоровья. Были выделены приоритетные направления, одно из которых — расширение доступа к высокоэффективным методам обратимой контрацепции длительного действия (Long-Acting Reversible Contraception, LARC).

Что отличает LARC от других методов контрацепции?
Согласно руководству Национального института здравоохранения Великобритании, к LARC относятся средства, которые применяются не чаще чем один раз в месяц — внутриматочные спирали (ВМС, 5–10 лет), имплантаты (3 года), инъекции (3 месяца) и вагинальные кольца (1 месяц) — и эффективность которых является самой высокой и не зависит от контроля со стороны пользователя. В США LARC имеют более ограниченное определение и включают только имплантаты и ВМС.

«LARC предлагают женщинам безопасный и длительный выбор для предотвращения беременности — такой, который не требует никаких реальных мыслей или усилий в течение многих лет». Fred Wyand, 2019

Какие методы контрацепции наиболее популярны в настоящее время?
В странах с развитой экономикой женщины активно используют контрацепцию (рис.), а наибольшей популярностью отличаются оральные гормональные препараты (в некоторых скандинавских странах частота их использования достигает 60 % и более).
В числе LARC вполне достойное место занимают ВМС — пальму первенства, по данным Conor Stewart за 2018 год, держат Норвегия (23,3 %), Франция и Эстония (по 21,5 %). Австрия, Россия и Украина занимают 10-е место из представленных 28 стран Европы — по 14 %. Причем в Норвегии и Франции, по данным института Гуттмахера, ВМС с левоноргестрелом используют более 50 % из числа пользовательниц ВМС, а среди американок, как утверждает David Hubacher (2018), — 76 %.
Имплантаты до сих пор применяют редко (в мире — от 2 до 8 %, в России — не более 1,5 % женщин, по данным Г. Б. Дикке, 2012).
Инъекционные средства получили наибольшее распространение в странах с ограниченными ресурсами, где, по мнению C. R. Kim (2016), их доля среди всех используемых методов достигает 40–50 %.

«Забота о репродуктивном здоровье должна расширять возможности и позволять всем людям вести сексуальную жизнь, которая была бы максимально безопасной и приятной». Johannes Bitzer, 2016

Какие факторы влияют на приверженность?
По мнению проф. В. Н. Прилепской (2014), не последнюю роль в повышении приверженности пациенток к выбранному методу играет грамотное консультирование. Потребности и ожидания определяют выбор наиболее подходящего метода и продолжительность его использования. По данным James Trussell (2011), максимальная приверженность отмечается для имплантатов (84 %), ВМС с левоноргестрелом (80 %) и ВМС T-Сu 380А (78 %) по сравнению с 67 % для КОК, прогестиновых контрацептивов
или кольца.
На необходимость консультирования обращает внимание и группа британских исследователей под руководством Jennifer Bracken (2014). Авторы анализируют мнение женщин по вопросу приемлемости метода контрацепции, и наиболее распространенными стимулами для использования LARC респондентки назвали высокую эффективность
и продолжительность действия.

«В Швеции существует большая неудовлетворенная потребность в контрацепции (8,9 %). Расширение использования противозачаточных средств и пропаганда LARC — это возможный путь продвижения вперед в усилиях по снижению частоты нежелательных беременностей» Helena K. Kallner, 2015

Следует ли информировать женщин о побочных эффектах?
Несмотря на то что гормональные рилизинг-системы существуют уже более 30 лет, информированность о них среди потенциальных пользовательниц остается низкой. Поэтому во время консультирования необходимо предоставить аргументы по вопросам механизмов действия LARC, определяющих их надежность; возможности применения этой группы средств у разных категорий женщин, в том числе у девочек-подростков, нерожавших женщин и пациенток, перенесших прерывание беременности; изменения характера менструальных кровотечений; повышения качества жизни; обратимости эффекта, что в конечном итоге способствует реализации репродуктивных планов в желаемое время.
Информирование о возможности возникновения побочных эффектов и отсутствии отрицательных последствий для здоровья повышает удовлетворенность пациентов выбранным методом. При качественном консультировании женщины выбирают LARC в 2 раза чаще, чем КОК, при этом частота отказов в последующем в 3 раза ниже и не увеличивается среди подростков.

«Во всех возрастных группах побочные эффекты — наиболее распространенная тема, о которой женщины (69 %) хотят получить больше информации». Kristin E. Forsberg, 2019

Влияет ли мнение врачей на выбор метода контрацепции?
Как отмечает Marina A.S. Daniele (2017), это влияние довольно сильное. Многие ошибочно полагают, что, например, ВМС влечет за собой серьезные побочные эффекты, такие как воспаление тазовых органов (и даже бесплодие), и считают этот метод неприемлемым для подростков и нерожавших. Поэтому многие медицинские работники неохотно рекомендуют ВМС. Эти результаты удивительно похожи на исследования во всем мире и частично объясняют, почему использование LARC низкое. Таким образом, улучшение подготовки медработников и повышение осведомленности широкой общественности может повысить популярность этих методов. Особо подчеркивается, что мнение врача не должно оказывать влияние на выбор женщины (за исключением оценки «риск/польза»).

«Женщины принимают рациональное решение о применении противозачаточных средств и выборе метода в значительной степени на основе своего восприятия потенциального вреда наряду с другими соображениями, включая экономические, психологические, социальные, семейные». Gilda Sedgh, 2014

Почему все-таки LARC?
Продолжая тему LARC, профессор О. А. Пустотина (2015) озвучила данные о подкожных имплантатах с этоногестрелом (Импланон и Импланон НКСТ). В качестве важных преимуществ этих гормональных рилизинг-систем перед КОК автор называет: стабильное выделение малых доз гормонов по биологическому градиенту и точность дозирования; отсутствие суточных колебаний экскреции гормонов и необходимости ежедневного самоконтроля; отсутствие эффекта первого прохождения препарата через печень и желудочно-кишечного взаимодействия с другими лекарственными средствами. Указанные средства относятся к группе чистогестагенных, поэтому лишены эстрогензависимых влияний на метаболические параметры.
Преимущества ВМС с левоноргестрелом отмечает проф. Г. А. Чернуха (2014): механизм действия обеспечивает их высокую контрацептивную надежность, сопоставимую со стерилизацией, возможность их применения у женщин разного возраста, в том числе у нерожавших, уменьшение менструальных кровотечений / потенциальное развитие аменореи, снижение риска воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), обратимость и быстрое восстановление фертильности, долговременная экономическая выгода.
Анализ стоимости обоих типов ВМС (медьсодержащие ВМС и левоноргестрел-рилизинг-системы) показал, что они входят в группу наименее дорогостоящих контрацептивных методов при расчете на 5-летний период использования (ACOG, 2011).

«Ни один другой метод контрацепции не претерпел столь быстрой и полной смены медицинской репутации, как внутриматочные средства, за последние несколько лет». David Hubacher, 2018

В заключение отметим, что 10 лет назад John Cleland (2009) утверждал, что в последние годы наметилась четкая тенденция к росту числа женщин, сделавших свой выбор в пользу LARC. Его прогноз: к 2020 году их будут использовать около 57 млн женщин во всем мире. Результат скоро узнаем!