Рак простаты низкого риска: переименовать нельзя называть «рак»?

Многопрофильная группа экспертов, включающая представителя пациентского сообщества, рекомендует отказаться от определения «рак» применительно к новообразованиям предстательной железы (НПЖ) очень низкого/низкого онкологического риска (low-grade), обнаруживаемым на ранних стадиях. Полагают, что этот шаг позволит снизить стрессовую нагрузку у пациентов и их близких, избежать необоснованных вмешательств и претензий со стороны страховых компаний, а также может оказаться полезным в иных отношениях.

«Реинкарнация» темы 

Ежегодно в США регистрируется около 268 тыс. новых случаев рака предстательной железы (РПЖ), при этом до половины выявляемых новообразований изначально оцениваются в 6 баллов по шкале Глисона. Будучи низкодифференцированными, они не попадают в категорию высокого риска — согласно проспективным исследованиям, менее 1 % этих опухолей метастазируют или приводят к летальному исходу на протяжении 15 лет после первичной диагностики. Поэтому их злокачественный потенциал реализуется крайне незначительно. 

Конечно, идея — по крайней мере, публично озвученная — отказа от дефиниции «рак» для характеристики таких опухолей не нова, и в этом нет ничего удивительного. Например, в 2011 г. с подобной инициативой выступила Независимая комиссия Национального института здравоохранения США. Впоследствии проблема стала еще актуальнее, чему во многом способствовало широкое распространение при ряде неоплазий подхода, основанного на динамическом контроле. «Реинкарнация» темы нашла отражение в дискуссионном материале, опубликованном в марте 2022 г. на страницах Journal of Clinical Oncology. 

В пользу переименования 

Актуальные на сегодняшний день рекомендательные документы в абсолютном большинстве случаев позиционируют «тщательное/активное динамическое наблюдение» как предпочтительную опцию при НПЖ low-grade. Они весьма редко ведут к клинически значимым последствиям без немедленного лечения, а попытки различного рода воздействий могут иметь результатом осложнения в виде недержания мочи, развития/прогрессирования эректильной дисфункции и т. д. 

В статье среди прочего проводится мысль о том, что удаление определения «рак» из формулировки диагноза НПЖ с очень низким/низким риском может способствовать уменьшению количества нецелесообразных медицинских вмешательств. Действительно, это слово само по себе воздействует на многих исключительно негативно и нередко — откровенно пугающе. 

Исходя из факта наличия у себя злокачественного новообразования (ЗНО), большинство больных настаивают именно на активизации врачебной тактики — удалении опухоли, лучевой или лекарственной терапии (химио-/гормональной/ таргетной), иммунотерапии, хотя необходимости в этом нет. 

С другой стороны, попытки врача разъяснить пациенту или его близким правильность предлагаемого «умеренносдерживающего» подхода чаще всего оказываются безуспешными. 

Люди не воспринимают доводы в пользу низкого риска ЗНО и относительно благоприятного прогноза, находясь под мощным психологическим прессингом, либо оказываются не в состоянии выйти из рамок некоей создавшейся парадигмы, зачастую считая необходимым, что называется, «перестраховаться». Иногда же в результате вполне позитивной беседы у пациента формируется ощущение неполноты сообщаемых врачом сведений либо впечатление о его недостаточной компетентности. 

Так или иначе, только в США ежегодно до 40 % больных с РПЖ GS6 — а это несколько тысяч мужчин — выбирают в подобных ситуациях активное лечение (в котором не нуждаются), предпочитая его динамическому наблюдению, резюмируют эксперты. 

Один из авторов обсуждаемого материала — онкоуролог, профессор хирургии Чикагского университета д-р С. Эггенер — в интервью Medscape Medical News отметил, что сокращение объемов необоснованного лечения и связанных с ним затрат при low-grade РПЖ поможет снизить нагрузку на систему здравоохранения и улучшить качество жизни пациентов с этим заболеванием, имеющих повышенную вероятность депрессии/суицида и в дополнение ко всему сталкивающихся с повышенными ставками при страховании жизни, получении банковских кредитов и пр. 

Ученый подчеркивает, что к настоящему времени формулировка «рак» уже перестала применяться в характеристике некоторых новообразований низкого риска с локализацией в мочевом пузыре, шейке матки, щитовидной железе; лишены такого определения и новообразования простаты с GS2–5. 

Диагноз «рак» пугает, но и мотивирует 

Противники переименования РПЖ GS6 полагают, что не следует менять это название из-за наличия в опухоли ключевых молекулярных признаков малигнизации. На этом, в частности, настаивает д-р Дж. Эпштейн, профессор патологии, урологии и онкологии Университета Джона Хопкинса в Балтиморе. «Но что еще более важно, — развивает свою мысль эксперт, — классификация по шкале Глисона не гарантирует фактического отсутствия у больного более продвинутой стадии рака, а лишь говорит о том, что в указанном образце такие признаки не были обнаружены. Кроме того, использование альтернативного термина может привести к более «небрежному» отношению пациентов к тактике активного наблюдения, включающей повторную визуализацию и биопсию. Стоит ли говорить, как опасно бросаться из одной крайности в другую — от страха перед раком к его игнорированию». 

К этому можно добавить такие аргументы, как известный субъективизм морфологической оценки, зависящий от многих факторов, и т. д. 

Важно помнить, что при всей позитивной нацеленности речь в каждом случае идет о конкретном человеке в уникальной клинической ситуации, когда прежде всего должна учитываться скорость опухолевой прогрессии (включая инвазию окружающих тканей) — параметр, как известно, крайне индивидуальный. Наконец, нельзя сбрасывать со счетов наблюдаемое — хотя и не столь часто — у лиц определенного психотипа «мобилизующее» воздействие обнаружения онкопатологии. 

Проведенный в 2022 г. редакцией газеты «Онкология сегодня» среди отечественных специалистов-онкологов опрос показал, что большинство из них не видят необходимости в изменении диагностической формулировки для высокодифференцированных НПЖ. Главный смысл преобладающей точки зрения сводился к тому, что слово «рак», безусловно, пугает пациента, но в то же время мотивирует его к соблюдению рекомендаций врача и активному наблюдению. «Уход» же от основополагающего определения, сущности болезни — это своего рода путь к очередному когнитивному диссонансу на фоне неоднородной информации, что едва ли облегчит контакт с больным. 

Вопрос остается открытым 

Рассматриваемая проблема сложнее и глубже, чем может показаться на первый взгляд. Безусловно, точность определений чрезвычайно важна, особенно в онкологии. И хотя сущность патологических изменений никак не меняется от названия, любая классификация всегда условна, а реальная «грань злокачественности» бывает более тонкой и не всегда уловимой. При этом интересы пациента (объективные, а не «сиюминутные») должны находиться в неизменном и незыблемом приоритете. 

Терминологическая «точка» — по крайней мере, на настоящем этапе и на некоторое время — может быть поставлена с внедрением новой международной классификации болезней (МКБ-11) и приятием очередных пересмотров номенклатур ЗНО, в первую очередь МКБ-О. Тем не менее вопрос всегда остается открытым для обсуждения. 

Список литературы находится в редакции 

Иван Белокрылов, н.с.