Рак в эпоху СОVID-19: когда снижение заболеваемости совсем не в радость

Заболеваемость злокачественными новообразованиями за последние 2 года заметно снизилась, но означает ли это, что россияне стали реже страдать онкологической патологией? Или это следствие приостановки онкоскрининга в период пандемии COVID-19?

ПРОБЛЕМА В ЦИФРАХ 

В 2020 году в России зарегистрировано на 84 355 меньше случаев злокачественных новообразований (ЗНО), чем в 2019 году, а именно:

• на 23 181 меньше случаев рака кожи; 

• на 8967 — молочной железы; 

• на  8798 — ободочной и  прямой кишки; 

• на 7540 — предстательной железы; 

• на 5738— легкого; 

• на 3089 — тела матки; 

• на 4108 — желудка; 

• на 3518 — почки; 

• на 2559 — щитовидной железы и т.д. 

Причем в  процентном выражении снижение регистрируемой заболеваемости наиболее выражено у мужчин для рака кожи (26 %) и далее в порядке убывания: для  рака предстательной железы (РПЖ; 16,5 %), почки (14 %) и  щитовидной железы (РЩЖ; 13 %), а  у  женщин — в  случае рака кожи (29 %), щитовидной железы (19 %) и почки (14,5 %). 

Резкое изменение направления тренда стандартизованного показателя заболеваемости (СПЗ) от роста к сокращению отмечено для  всех ЗНО, в частности для РПЖ, колоректального рака (КРР), рака почки (РП), молочной (РМЖ), поджелудочной и  щитовидной желез (РЩЖ). Плавное снижение СПЗ рака легкого, желудка, губы, полости рта и глотки перешло в  резкое падение этого показателя между 2019 и 2020 годами (рис. 1–3).

Учитывая предшествующие 2020 году направления трендов (рост или  снижение), более корректно провести сравнение фактического числа заболевших ЗНО в 2020 году с прогнозируемым числом онкологических пациентов. Как и следовало ожидать, разница между прогнозируемым числом больных со ЗНО и фактическим количеством онкологических пациентов, выявленных в  2020  г., превосходит цифры, полученные при сравнении заболеваемости между 2019 и 2020 годами. Так, разница между прогнозируемым и  фактическим числом всех случаев ЗНО для  представителей обоих полов равна 98 142, для рака кожи — 24 172, простаты  — 13202, молочной железы — 11 660, ободочной и прямой кишки — 9570, легкого — 7235 и т.д. (табл.). 

«Дефицит» больных ЗНО в 2020 году — это не снижение онкологической заболеваемости, а уменьшение ее выявляемости, то есть речь идет об  онкологических пациентах, у которых ЗНО не было по разным причинам диагностировано и, соответственно, не  лечено. Чем можно объяснить этот феномен? Во-первых, режим изоляции и локдауны препятствовали обращению к  врачу граждан, у которых появились симптомы онкологического заболевания. Кроме того, и скорее всего по той же причине, снизился охват населения профилактическими осмотрами в рамках диспансеризации. К  сожалению, данных о  прохождении жителями нашей страны скрининга ЗНО в рамках диспансеризации ни до, ни после пандемии COVID-19 нет.

Снижение выявляемости ЗНО, которое мы наблюдали в  2020  г., скорее всего, увидим и в 2021 г. Предварительные данные указывают на  значительный «дефицит» случаев ЗНО в первые месяцы 2021 г. Это приведет к сдвигу стадии опухоли при ее диагностике в худшую сторону, т. е. в последующие годы будут преобладать первичные больные с III– IV стадиями заболевания. Уже опубликованы данные, указывающие на небольшое снижение доли ЗНО, выявленных на  ранней стадии, и небольшой пока рост числа онкологических заболеваний, обнаруживаемых на III–IV стадиях. 

ЗАРУБЕЖНЫЙ ОПЫТ 

Сокращение вновь выявленных случаев ЗНО, связанное с  пандемией COVID-19, отмечается и  в  других странах. Например, в  Нидерландах в  начале 2020  г. снизилась заболеваемость практически всеми формами онкологических заболеваний. Вынужденная временная приостановка скрининга РМЖ и КРР привела к статистически достоверному снижению заболеваемости этими формами ЗНО. Однако после восстановления скрининговых программ в  середине 2020 г. заболеваемость РМЖ и КРР вернулась к ожидаемым показателям.

Аналогичный тренд относительно частоты скрининговых тестов имел место в  США. До 13 марта 2020 г. средний еженедельный показатель маммографических скрининговых исследований составлял 87,8 на 10 тыс. женщин с  частной медицинской страховкой. В  апреле это число сократилось на  96 % — до  6,9 на 10 тыс. застрахованных. Однако к концу июля данный показатель вырос до  88,2 процедур на  10 тыс. женщин. Число колоноскопий на  10 тыс. застрахованных сократилось за тот же период на 95 %: с 15,1 в марте до 0,9 в апреле. К концу июля этот показатель составил 12,6 на 10 тыс. застрахованных. 

Пандемия COVID-19 во  многом повлияла на ситуацию с онкологическими заболеваниями в Европе. Ограничение поездок и огромная нагрузка на  систему здравоохранения, занятую борьбой против COVID-19, привели к перебоям в оказании онкологической помощи по  всему европейскому региону со значительными задержками в диагностике и лечении, что прямо сказывается на шансах излечиться и  на  выживаемости сотен тысяч больных. Это заявление Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) указывает на катастрофическую ситуацию с  диагностикой и  лечением ЗНО не  только в  Европе, но и во всем мире. По данным ВОЗ, на ранних этапах пандемии перебои в  оказании услуг в связи с неинфекционными заболеваниями отмечались в 122 из 163 стран мира, а в трети стран европейского региона такие перебои полностью или частично затронули оказание онкологической помощи. 

Это означает, что в ближайшие годы нужно ожидать снижения эффективности лечения и, соответственно, показателей выживаемости и роста смертности от ЗНО. Максимальное повышение заболеваемости, скорее всего, придется на 2023–2025 гг. А в 2022 г. мы будем свидетелями роста заболеваемости ЗНО и избытка случаев онкологической патологии, которые не были диагностированы в предыдущие годы. ВОЗ призывает быть готовыми устоять перед этим вызовом и дает некоторые рекомендации, правда, довольно тривиальные.

УСТОЯТЬ ПЕРЕД ВЫЗОВОМ

Необходимость устоять перед вызовом, связанным с последствиями пандемии COVID-19, ставит перед системой организации онкологической помощи непростые задачи, которые требуют переосмысления и  внедрения научно обоснованных методов профилактики, скрининга и лечения ЗНО. В первую очередь необходимо разъяснять гражданам, что пандемия привела к  снижению их  обращений в  медицинские учреждения с  жалобами, не связанными с COVID-19, в том числе теми, которые могут указывать на развитие онкологических заболеваний. Отсрочка обращения к  врачу может привести к  запоздалой диагностике, то есть выявлению ЗНО на поздних стадиях и, соответственно, снижению вероятности излечения больного.

В связи с этим необходимо рекомендовать населению безотлагательно обращаться за консультацией к врачу при появлении тех или  иных жалоб, включая такие, которые указывают на специфические или неспецифические симптомы онкологических заболеваний. Это предполагает создание комфортных условий для  посещения гражданами поликлиник и  других первичных медицинских учреждений. Необходимо исключить проблемы с  записью на  прием и  очереди перед дверями медицинских кабинетов. Нужно восстановить скрининговые программы в  рамках диспансеризации населения, а также внести серьезные коррективы в эти программы соответственно имеющемуся международному опыту и  рекомендациям ВОЗ. Следует сконцентрироваться на  скрининге форм онкологических заболеваний с доказанной эффективностью и  учетом соотношения пользы и вреда, приносимых скринингом.

ВОЗ рекомендует скрининг рака шейки матки, молочной железы и  колоректального рака. Ни в одной стране мира не проводится массовый скрининг РПЖ, и мы должны отказаться от него, учитывая, что соотношение «польза/вред» при скрининге рака предстательной железы склоняется не  в  сторону пользы. Что касается скрининга рака легкого с помощью низкодозовой компьютерной томографии (КТ), он сопряжен с трудностями трактовки характера выявленных узлов. Кстати, эта же проблема возникла и при КТ грудной клетки у больных c COVID-19. В СМИ прозвучала информация о  том, что  у  больных COVID-19 на КТ выявляется рак легкого.

Некоторые источники пошли еще дальше и начали утверждать, что СOVID-19 вызывает рак. Хотя образования, которые обнаруживаются в легких во время КТ, — не обязательно рак. Наверняка во время исследования выявляли маленькие узлы, которые не являются раковыми, то  есть мы имеем дело с  ложноположительными результатами или гипердиагностикой. Эта проблема давно известна и широко обсуждается в научной литературе. В скрининговых программах предварительный диагноз «рак легкого» по данным КТ ставится на основании ряда характеристик узлов, в частности объема узла. Если он меньше 6 мм³, человека отправляют домой. Образование объемом 6–10 мм³ требует наблюдения и  повторной КТ через 3 месяца. Помимо размера узла учитываются его форма, консистенция и, наконец, время удвоения его объема. Соответственно, скрининг рака легкого можно проводить при идеальной организации данного мероприятия и участии высококвалифицированных специалистов. Массовое его проведение принесет больше вреда, чем пользы.

ВОЗ рекомендует осуществление скрининга рака шейки матки с  применением теста на  вирус папилломы человека (ВПЧ), который используется во  всем мире и  более чувствителен, чем цитологическое исследование (ЦИ). Кроме того, скрининг с  ВПЧтестированием экономичнее ЦИ и  может проводиться дважды в течение жизни женщины — в 35 и 45 лет. 

Что же касается смертности от ЗНО, в 2020 г. она продолжала тренд на снижение, который начался в 1993 г. на фоне роста летальности от  всех причин. Избыточная смертность в  2020  г. по  сравнению с  2019  г. составила 340 279 случаев. Выросла смертность от болезней системы кровообращения, в  основном за счет цереброваскулярных болезней, а также от пневмоний. И, конечно же, в статистике смертности появилась новая графа — новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2. От  COVID-19, по  официальным данным, в  2020  г. умерли 144 691 человек. Очевидно, что рост смертности от перечисленных выше причин, летальность от которых снижается с 2006 года, можно и нужно отнести к  смертности от  COVID-19, что, скорее всего, и будет сделано при соответствующем статистическом анализе показателей 2021 года в  результате накопленного опыта. Ведь в начале пандемии в классификации вообще не  существовало такой причины смерти, как COVID-19.

По материалам XII Всероссийского форума межрегионального общественного движения «Движение против рака»