После приема лекарства пациенту становится лучше. Но это не всегда связано с действием самого лекарства: примерно в половине случаев работает эффект плацебо. С другой стороны, огромный выбор средств лечения одного и того же заболевания требует ответа на вопрос: какое из них является наиболее эффективным и безопасным? Долгое время ответ на него базировался на собственном опыте врача и/или мнении авторитетных ученых. Стремление избавить медицину от субъективизма привело к разработке объективных критериев, что и составляет суть доказательной медицины.

ПРЕДПОСЫЛКИ

Первый опыт научного подхода в медицине принадлежит Джеймсу Линду (James Lind, 1716–1794, Великобритания), наблюдавшему в 1747 году моряков, у которых во время длительного морского похода началась цинга. Он поставил эксперимент: разделил моряков на несколько групп и включил в их рацион различные добавки. В группе, где испытуемые получали апельсины и лимоны, цинга была излечена. Однако из-за сопротивления влиятельных «авторитетов» и отсутствия системы распространения научных знаний открытие Дж. Линда осталось невостребованным.

В 60‑е годы XX века стали очевидны недостатки традиционного подхода к принятию медицинских решений, основанного на клинических рассуждениях и предпочтениях врача; они были описаны Элваном Файнштейном (Alvan R. Feinstein, 1925–2001, Канада) в книге «Клиническое суждение». Позднее Арчибальд Кокран (Archibald Leman Cochrane, 1909–1988, Великобритания) опубликовал работу «Действенность и эффективность: случайные размышления о медицинской службе» (1972), в которой показал необходимость проведения рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) для получения доказательств эффективности медицинских вмешательств. Книга была с энтузиазмом принята учеными и врачами, ее перевели на восемь языков.

В широкий обиход термин «доказательная медицина» был введен в 1990‑е годы группой канадских ученых из Университета Мак-Мастера — вскоре после того, как в результате ревизии известных методов лечения оказалось, что каждый второй из них не имел доказательств эффективности. В информационном бюллетене в 1990 году они писали: «При повседневном использовании методов диагностики, лечения и профилактики необходимо придерживаться просвещенного скептицизма».

ПОЛУЧЕНИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

Процесс получения доказательств эффективности или неэффективности какого-либо метода лечения или диагностического исследования непростой, трудоемкий и дорогостоящий и основан на клинических испытаниях (исследованиях), спланированных определенным образом. Один из ключевых моментов — «двойной слепой метод», когда ни врач, ни сам пациент не знают, получает пациент изучаемое лекарство или плацебо. При этом важным обстоятельством является распределение пациентов по группам случайным образом (рандомизация). После завершения лечения проводится статистический анализ результатов. Чтобы препарат был признан эффективным, результат должен быть значительно выше плацебо. Для целей исследований и их регулирования общепризнаны правила проведения клинических испытаний (стандарт GCP — good clinical practice, надлежащая клиническая практика). Главная задача стандарта — обеспечить возможность полного прослеживания и восстановления всего хода исследования.

ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ ВЫБОР

Сегодня определены «золотые стандарты» в диагностике и лечении — хорошо изученные методы и лекарственные средства (ЛС) с доказанной эффективностью. Все остальные методы и средства находятся с «золотыми стандартами» в известном согласии, а новые — сравнивают с ними (что также применяется в РКИ).

Кроме того, введено понятие «препарат первого выбора» — ЛС, обладающее достаточной эффективностью при минимальных побочных эффектах. При наличии противопоказаний или неудаче терапии его заменяют на другой — «препарат второго ряда» (альтернативный), не менее эффективный (обычно другого спектра действия), но уступающий первому по количеству побочных эффектов или по фармакоэкономическим показателям. Для определенных заболеваний существуют и «препараты третьего ряда».

Препараты выбора приводятся в клинических рекомендациях, а уровни доказательности оценивают в соответствии с качеством полученных доказательств (рис.). Существующие сегодня системы оценки достоверности научных доказательств и убедительности рекомендаций многообразны, но наиболее часто используемой в международных клинических рекомендациях является система GRADE.

«МЫ ДОЛЖНЫ РАНДОМИЗИРОВАТЬ, ПОКА НЕ СТАНЕТ БОЛЬНО»

Так ответил А. Кокран, которого считают отцом доказательной медицины, на вопрос о том, в какой степени он будет использовать такой тип исследований. Твердо веря в значимость РКИ, он предложил, чтобы все виды лечения основывались на них. Еще со студенческих лет А. Кокран был обеспокоен отсутствием научных данных, подтверждающих эффективность медицинских вмешательств. Стимулом, побудившим его заинтересоваться этой темой, был его собственный недуг (он страдал анэякуляцией). В 1933–34 гг. помощь ему оказывал психоаналитик Теодор Рейк (Theodor Reik, 1888–1969; Австрия) — один из самых успешных учеников Зигмунда Фрейда. Однако предпринятое лечение оказалось неэффективным, потому что состояние Кокрана было органическим (порфирия и, возможно, последствия туберкулеза, которым он болел в детстве). Вот тогда у него и возникла идея о необходимости получения доказательств для принятия обоснованных решений при выборе того или иного метода лечения.

Сформулированные А. Кокраном передовые концепции, а именно необходимость РКИ для определения адекватного лечения и введение понятия экономической эффективности, а также надлежащего использования ресурсов (врачи, медсестры, оборудование и др.), оказали огромное положительное влияние на медицину. Его видение в сочетании с научными достижениями, его страстные призывы к сбору и систематическому анализу РКИ привели через 5 лет после его смерти к созданию Кокрановского сотрудничества, названного так в знак признания и благодарности за новаторскую работу ученого.

Сегодня Кокрановское сотрудничество — самая авторитетная некоммерческая организация, получившая международное признание и объединяющая более 28 000 ученых из 100 стран мира, опубликовавшая 5000 систематических обзоров в своей базе данных.

По материалам: Stavrou A. et al. Archibald Cochrane: the father of evidence-based medicine. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2014 Jan;18(1):121–4