Рассеянный склероз (РС) — это болезнь молодых. Чаще всего она поражает людей в возрасте 18–40 лет. В России по разным оценкам от 70 до 150 тыс. пациентов с РС, а во всем мире — более 2,3 млн. Понятно, что у каждого имеются особенности течения заболевания. Мы побеседовали со Стеллой Анатольевной Сиверцевой, врачом-неврологом, руководителем Тюменского областного центра рассеянного склероза, о высокоактивной форме болезни, обсудив в том числе современные возможности и сложности терапии.

— Стелла Анатольевна, могут ли рядовые практикующие врачи «на местах» своевременно поставить диагноз пациенту с РС?

— Безусловно, однако на практике это оказывается достаточно сложной задачей. Важно помнить, что дебют РС может быть как поли-, так и моносимптомным. Поэтому врачам нужно стремиться к высокому уровню осведомленности об этой нозологической форме.

Если появляются симптомы, связанные с поражением центральной нервной системы (ЦНС) (наиболее часто встречающиеся: односторонний неврит зрительного нерва; синдром хронической усталости; чувствительные, тазовые, двигательные нарушения), пациент направляется в центр рассеянного склероза, где ему назначаются необходимые обследования, в т. ч. в обязательном порядке — магнитно-резонансная томография (МРТ).

Существуют международные критерии Макдональда (W.I. McDonald), на основании которых выставляется диагноз РС. Они регулярно пересматриваются; на сегодняшний день в мире используют обновленные критерии 2017 года. Конечно, это огромное подспорье в более оперативной и точной диагностике. Чем раньше мы установим наличие заболевания и определим его форму, тем раньше назначим лечение и, соответственно, сможем ожидать более благоприятный прогноз.

— Какие признаки говорят о том, что речь идет именно о высокоактивном РС (ВАРС)? Какого рода сложности встречаются при постановке данного диагноза?

— Высокая активность рассеянного склероза предполагает наличие двух и более обострений на протяжении одного года, а также признаков активности процесса по данным МРТ головного и/или спинного мозга в сравнении с предыдущими результатами.

Следует сказать, что сравнивать результаты МРТ, выполненной в разное время на протяжении болезни, очень важно. Для этого, разумеется, такие исследования должны быть сопоставимы — желательно проводить их на одном и том же аппарате или хотя бы в условиях одинаковой напряженности магнитного поля. Данные МРТ, полученные на аппарате 3 Т, сравнивать с таковыми при 1,5 Т не всегда корректно.

К сожалению, далеко не каждый невролог может грамотно оценить МРТ-картину, а рентгенологи зачастую не используют необходимые протоколы исследования. Кроме того, врачебная загруженность в рутинной медицинской практике часто не позволяет глубоко вникнуть в клиническую картину пациента.

— Среди пациентов с РС много женщин детородного возраста. Как быть с беременностью — например, может ли РС возникнуть в этот период? Если уже есть предпосылки к заболеванию, можно ли женщине планировать беременность?

— Планировать беременность можно и нужно. В Европе с 2016 г. разрешен к использованию у беременных оригинальный препарат для лечения РС. Если забеременела женщина, получающая терапию 1-й линии, она может продолжить курс лечения. Помимо этого, 15-летний опыт наблюдения пациенток, которым назначали интерфероны (IFN), показал, что эти лекарства достаточно безопасны и никаких последствий для будущего ребенка нет. С октября 2019 г. Европейское медицинское агентство изменило инструкцию по применению IFN и одобрило использование их во время беременности при наличии медицинских показаний, а также во время лактации.

Если молодая женщина планирует беременность, а у нее высокая активность течения РС, то, конечно, желательно сначала пройти курс лечения и подавить эту активность. Сейчас существуют средства, показавшие высокую эффективность при ВАРС — например, препараты на основе моноклональных антител. Некоторые из этих лекарств позволяют уже через 4 месяца после окончания курса лечения ставить вопрос о планировании беременности.

— Теперь о том, что касается непосредственно мозга — можно ли замедлить разрушение его миелиновой оболочки? Патофизиологическая сущность РС заключается не только в демиелинизации. Начиная с ранних стадий болезни наблюдается такое явление, как нейродегенерация. В совокупности эти процессы приводят к уменьшению объема мозгового вещества.

— Хорошая новость заключается в том, что сегодня мы способны затормозить этот регресс нервной ткани. Международные клинические исследования, такие как CARE-MS I и CARE-MS II, а также 9-летний опыт наблюдения за получающими терапию алемтузумабом продемонстрировали, что можно замедлить не только нарастание инвалидизации, но и снижение объема вещества головного мозга.

— Для пациентов, особенно молодых, очень важно не выпасть из активного ритма жизни. Возможно ли это при ВАРС?

— Да, конечно. Сегодня благодаря терапевтическим возможностям поменялось отношение к заболеванию в целом. В нашей клинической практике есть пример, когда пациенту было назначено адекватное лечение, и он находится в стабильном состоянии уже несколько лет. Этот человек ведет исключительно (я бы даже сказала — чрезмерно) активный образ жизни, хотя мы этого не рекомендуем, чтобы не спровоцировать обострение болезни. Еще один случай, когда лечение было успешно применено у молодой женщины — матери двоих детей. На фоне терапии 1-й линии у нее имели место обострения, требующие назначения кортикостероидов: при МРТ тоже отмечалась отрицательная динамика. В результате использования терапии иммунной реконституции ее состояние стабилизировалось, обострений нет. Оба пациента находятся под наблюдением с ежемесячным контролем лабораторных показателей. Тем не менее, нельзя забывать о том, что при назначении препаратов для лечения РС обязательна оценка риска возникновения нежелательных явлений. В каждом случае нужны индивидуальный подход и внимание к пациенту.

— Если посмотреть масштабно, то как помогает государство в вопросе терапии РС и ВАРС? Известно, что в других странах, например в Израиле, существуют обширные программы по лечению этого заболевания.

— Я считаю, что подобное сравнение не совсем корректно: численность населения, территория стран и количество пациентов несопоставимы.

Если же говорить конкретно о наших возможностях и перспективах, то в России есть федеральная программа «12 нозологий», в которую включено такое заболевание, как рассеянный склероз. И, насколько я владею информацией, практически все больные РС, у которых имеются показания, могут получать терапию 1-й и 2-й линий по этой программе. Кроме того, часть пациентов могут получать лечение, финансируемое по линии региональных программ. Кстати, в июле этого года перечень используемых в «12 нозологиях» препаратов рекомендовано пополнить алемтузумабом. Очень многое зависит от решения врачебной комиссии и лечащего врача-невролога, желающего помочь своему пациенту. Чего нам действительно не хватает и что нужно развивать — это программы реабилитации. Данное направление представляется очень перспективным.

— Что бы вы изменили в существующих государственных подходах, будь у вас такая возможность?

— Хотелось бы на законодательной основе создать специализированные центры РС на всей территории России (по аналогии с центрами для лечения инсультов), чтобы качественная медицинская помощь и лечние были доступны не только в таких крупных центрах, как Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск, Тюмень, но и в других городах. Для этого прежде всего нужно решить вопросы с диагностикой — обеспечить регионы соответствующим оборудованием, обучить специалистов, выделить ставки. Терапия РС — процесс серьезный и кропотливый. Современные подходы к лечению РС в чем-то схожи с используемыми в гематологии и онкологии. Мы аналогичным образом подбираем препараты, дозы, оцениваем риски, контролируем нежелательные явления. Чрезвычайно важен контроль за терапией со стороны лечащего врача; он должен обладать современным уровнем знаний, уметь соотносить пользу и риски для каждого пациента.

— Как долго вы работаете над проблемой РС? С чем был связан ваш выбор?

— Я занимаюсь этим с 1996 года, когда, еще обучаясь в аспирантуре, стала присутствовать на приемах больных с РС у своего научного руководителя. В ходе подготовки кандидатской диссертации и ее защиты моим оппонентом была Мария Николаевна Захарова — федеральный эксперт по диагностике и лечению демиелинизирующих и нейродегенеративных заболеваний ЦНС. Это, несомненно, оказало влияние на мою профессиональную ориентацию. РС — это в определенном смысле «интересная» для врача болезнь, которую сейчас можно контролировать и лечить, реально помогая еще не так давно считавшимся бесперспективными пациентам.

Беседовала Оксана Строковская