Дефицит тестостерона часто становится опасным коморбидным расстройством при сахарном диабете 2 типа, ожирении и других проявлениях метаболического синдрома (МС), уменьшающим эффективность сахароснижающей терапии и ухудшающим прогноз пациентов. О том, как вовремя диагностировать и лечить гипогонадизм у таких пациентов, рассказывает заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, руководитель научного отдела эндокринных и метаболических заболеваний МКНЦ им. А. С. Логинова ДЗМ, заслуженный врач России профессор Ашот Мусаелович МКРТУМЯН.

— В России достигнуты заметные успехи в борьбе с СД 2 типа. Как повысить эффективность лечения этой болезни?

— Для начала вспомним, что диабетом страдают уже 5,5% россиян — около 5 млн. человек и что от СД 2 типа и его осложнений в мире погибают более 5 млн. человек. Мы имеем дело с широко распространенной патологией, приносящей колоссальный медико-социальный ущерб. Но есть и успехи. В развитых странах, как и в России, продолжительность жизни больных СД 2 типа выше, чем среднепопуляционная. Достичь этого удалось прежде всего потому, что с начала нашего века число классов противодиабетических лекарств выросло с 3 до 9, чего не наблюдается в других областях медицины. А еще потому, что пациенты с СД 2 типа находятся под регулярным наблюдением эндокринолога и других врачей. В результате под контролем оказывается как диабет, так и ряд других сопутствующих заболеваний: их выявляют раньше и лечат лучше. Два эти направления признаны сегодня магистральными путями повышения эффективности борьбы с СД 2 типа.

— Поговорим о последней инновации в контроле над СД — включении в него скрининга уровня тестостерона. В рекомендации Минздрава по СД 2 типа в 2019 г. включено требование «определять уровни тестостерона у всех мужчин с ожирением и СД 2 типа для выявления гипогонадизма в условиях планового амбулаторного обследования». Это так важно?

— Безусловно. Кстати, еще в 2017 году подобную рекомендацию сформулировала Российская ассоциация эндокринологов, а до этого и ряд профессиональных эндокринологических сообществ во всем мире. Тестостерон регулирует не только репродуктивную функцию, но и ряд метаболических процессов — обмен белков, жиров и углеводов. Вот почему крайне опасными для мужчины последствиями дефицита тестостерона (гипогонадизма, ГГ) становятся ожирение, СД 2 типа, атеросклероз и другая патология в рамках МС. В итоге растет смертность таких пациентов. Точку в их жизни часто ставят церебро- и кардиоваскулярные катастрофы, обусловленные дисбалансом атерогенных и антиатерогенных липопротеинов. Гипогонадизм становится фактором риска метаболического синдрома и СД 2 типа прямым и косвенным путями. В первом случае дефицит тестостерона повышает инсулинорезистентность (ИР). Ведь у мужчин с ГГ риск ИР и СД 2 типа на 58% выше, чем у их сверстников с нормальным уровнем андрогенов. Косвенный же путь заключается в том, что на фоне ГГ быстро прогрессирует ожирение — фактор риска № 1 для больных СД 2 типа. 54% мужчин с ожирением имеют низкий уровень тестостерона. С другой стороны, уровень этого гормона у мужчин с избыточным весом на 30% ниже, чем у их сверстников с нормальной массой тела.

— Как лечить пациента с СД 2 типа, ожирением и гипогонадизмом?

— В соответствии с клиническими рекомендациями назначается тестостеронзаместительная терапия (ТЗТ). Доказан как опосредованный, так и прямой путь противодиабетического эффекта такого лечения. Например, исследование длительной ТЗТ продемонстрировало, что ТЗТ снижает массу тела и окружность талии у мужчин с ГГ, а ведь ожирение — главный и самый мощный модифицирующий фактор риска СД 2 типа. Также установлено, что назначение ТЗТ вместе с сахароснижающими препаратами (ССП) у пациентов с СД 2 типа и ГГ уменьшает ИР, что приводит к улучшению гликемического контроля и снижает риск диабетических осложнений. ТЗТ благоприятно влияет на липидный спектр крови, снижает сердечно-сосудистый риск. ТЗТ в 8‑летнем наблюдении предотвращала переход предиабета в явный СД 2 типа. Данный результат имеет очень серьезную значимость, учитывая, что избыточная масса тела и ожирение обнаруживаются у 56% россиян, а предиабет — у каждого пятого!

— Среди эндокринологов амбулаторного звена бытует мнение, что гипогонадизм у мужчин — это прежде всего проблема сексуальных нарушений, не имеющая отношения к диабету. Так ли это?

— Это не профессиональное мнение, а серьезное заблуждение части моих коллег, поскольку доказано, что ГГ у мужчин — это мощный фактор риска развития СД 2 типа и одновременно фактор, затрудняющий достижение целевых показателей у диабетиков. В руководстве Американской ассоциации клинических эндокринологов 2016 г. по ведению пациентов с ожирением говорится: «Комитет экспертов ассоциации заключил, что гипогонадизм у мужчин связан со снижением продолжительности жизни, риском фатальных сердечно-сосудистых событий, ожирением, саркопенией, дряхлостью, остеопорозом, диабетом и другими хроническими состояниями».

— Многие эндокринологи амбулаторного звена спрашивают: «Почему я должен заниматься гипогонадизмом у таких пациентов? Мое дело — лечить диабет».

— Они обязаны заниматься гипогонадизмом, во‑первых, потому что как отечественные, так и международные рекомендации требуют проводить скрининг ГГ у пациентов с СД 2 типа, МС и ожирением. И при подтвержденном диагнозе назначить ТЗТ. А во‑вторых, вспомним, насколько все эти заболевания патогенетически тесно связаны с гипогонадизмом. Зачастую у мужчин с СД 2 типа и ГГ не удается добиться нужного эффекта от сахароснижающей терапии, пока не восстановлен физиологический уровень тестостерона, а значит и чувствительность к инсулину. Лечить таких пациентов нужно комплексно, что способен сделать эндокринолог.

— Может ли эндокринолог в поликлинических условиях диагностировать гипогонадизм у мужчин с СД 2 типа, ожирением или МС и назначать ТЗТ? Или необходимо участие уролога?

— Эндокринолог в поликлинике имеет право диагностировать ГГ и назначать ТЗТ. При наличии затрудненного мочеиспускания пациента следует направить на консультацию к урологу. Нанести ему визит мужчина с ГГ должен для исключения рака простаты. Кроме того, согласно клиническим рекомендациям Минздрава по ведению пациентов с СД 2 типа с гипогонадизмом (2019 г.) при ТЗТ необходимо ежегодно выполнять пальцевое ректальное исследование или УЗИ простаты, определение уровней ПСА, гематокрита, тестостерона и лютеинизирующего гормона. К первым двум анализам лучше подключить уролога.

— Как ставится диагноз «мужской гипогонадизм»?

— На основании клинической симптоматики и двукратного утреннего выявления снижения уровня общего тестостерона в плазме крови. Нижняя граница нормы — 12,1 нмоль/л как для молодых людей, так и для мужчин пожилого возраста. ТЗТ противопоказана при раке простаты или грудной железы у мужчины, уровне гематокрита свыше 54%, хронической сердечной недостаточности функционального класса III–IV по NYHA и при планировании пациентом зачатия ребенка — на фоне ТЗТ подавляется сперматогенез. Но это преходящее явление: производство сперматозоидов восстанавливается при приостановке терапии тестостероном.

— Какие препараты тестостерона лучше использовать на старте ТЗТ?

— Начать лечение, да и продолжить его, если необходима многолетняя терапия, лучше короткодействующими трансдермальными препаратами (Андрогель). Перечислю их преимущества перед пероральными и инъекционными формами тестостерона: хороший профиль переносимости за счет достижения оптимальной концентрации тестостерона в пределах терапевтического окна без супрафизиологических или низких концентраций, а также возможность быстрой отмены при необходимости и удобство применения. Тестостерон-гель (Андрогель) наносится на сухую кожу после душа 1 раз в день желательно в одно и то же время — утром на кожу плеч или живота по 5 г. Доза может корректироваться врачом, но не должна превышать 10 г.

— Не увеличится ли лекарственная и финансовая нагрузка в результате дополнительного назначения препаратов тестостерона мужчинам с СД 2 типа и гипогонадизмом? Ведь они и так получают длинный список лекарств!

— Возможно даже сокращение как лекарственной, так и финансовой нагрузки. Благодаря ТЗТ достигается лучший контроль над гликемией и уровнем атерогенных липопротеинов по сравнению с использованием одних лишь ССП или статинов. В результате эндокринолог может снизить дозы этих лекарств, сократить их число в комбинациях. С октября 2019 года тестостерон-гель для наружного применения (Андрогель) включен в список ЖНВЛП, и его можно получить по льготным рецептам бесплатно. Так что в заключение нашей беседы призываю коллег поделиться этой хорошей новостью с врачами и пациентами!