Первого ноября в «Школе московского эндокринолога» прошла научно-практическая конференция «Вопросы вакцинопрофилактики в практике врача-эндокринолога». Председателем мероприятия выступил руководитель школы и главный редактор нашей газеты профессор М.Б.Анциферов. В докладе «Профилактика внебольничной пневмонии у пациентов с сахарным диабетом» профессор А.М.Мкртумян рассказал, чем опасно это заболевание у таких пациентов.

РИСКИ ВОЗРАСТАЮТ 

Почему пациентам с сахарным диабетом (СД) необходимо вакцинироваться против внебольничной пневмонии (ВБП)? Потому что СД — независимый и очень мощный предиктор кардиологических осложнений. На его фоне риск развития нестабильной стенокардии возрастает на 53 %, инфаркта — на 54 %, сердечной недостаточности—на 56 %, инсульта—на 72 %, а заболеваний периферических артерий—на 28 %. Вместе с кардиоваскулярными расстройствами на фоне СД заметно повышается и риск хронической болезни почек (ХБП). Частота стеатогепатоза как I стадии неалкогольной жировой болезни печени у больных СД составляет до 100 %, а II стадии (стеатогепатита)—доходит до 50 %. Итак, на фоне диабета начинают разрушаться сердце и сосуды, печень и почки, а суммарным эхом этих патологических процессов становится стремительно растущая вероятность развития ВБП. 

В 2006 году в США проанализировали истории болезни свыше 35 млн пациентов, которые перенесли ВБП. В возрастных группах 18–49, 50–64, 65 лет и старше риск такой пневмонии у страдающих диабетом возрастал в 3,1; 3,0 и 2,8 раза соответственно. Если у пациентов были диагностированы хронические сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), то в тех же возрастных группах показатели риска пневмонии повышались в 5,1; 4,2 и 3,8 раза. В более тяжелом положении оказывались коморбидные больные с диабетом и хроническими ССЗ. У них вероятность заболеть ВБП по сравнению со здоровыми людьми повышалась в 6–7 раз. А наихудшая ситуация складывалась для онкологических пациентов: у них риск ВБП возрастал более чем в 40 раз. 

ТОЧНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ 

ВБП — это острое заболевание, возникающее во внебольничных условиях, то есть вне стационара, или диагностированное в первые 48 часов с момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в учреждениях длительного медицинского наблюдения более 2 недель, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, одышка), а также рентгенологическими признаками свежих очаговоинфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы. 

Типичный возбудитель внебольничной пневмонии — стрептококк (Streptococcus pneumoniae). Среди этой группы микроорганизмов пневмонию чаще всего (в 30 % случаев) вызывают так называемые грамположительные кокки (Mycoplasma pneumoniae), лишенные внешней мембраны и устойчивые к бета-лактамным антибиотикам. Поэтому ВБП чаще всего называют пневмококковой пневмонией. Другие же стрептококки, например грамотрицательные палочки, внутриклеточный паразит Chlamydia pneumoniae и ряд других, становятся причинами инфекции значительно реже. Грамположительные кокки — не только самый частый, но и самый опасный возбудитель пневмонии. 

Исследование, которое, в отличие от американской работы 2006 года, было посвящено уже только пациентам с СД, показало, что риск развития ВБП, вызванной любыми патогенами, у этих больных был в 1,75 раза выше, чем у пациентов без диабета. Риск же развития конкретно пневмококковой пневмонии при СД оказался в 4,6 раза выше, чем у людей без диабета. 

ВЫСОКАЯ ГИПЕРГЛИКЕМИЯ 

Пневмококковая пневмония—смертельно опасное заболевание. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признает его самой опасной из всех болезней, предупреждаемых вакцинопрофилактикой. До внедрения вакцинации ВБП ежегодно приводила к смерти примерно 1,6 млн человек в мире, из которых от 0,7 до 1,0 млн были дети, что соответствует около 40 % смертности малышей первых лет жизни. СД предрасполагает к назофарингеальной колонизации Streptococcus pneumoniae, из-за чего и повышается риск инвазивных пневмококковых инфекций (ИПИ). Связано это прежде всего с нарушениями общего и местного иммунитета на фоне СД. Чем больше стаж диабета и чем хуже контроль гликемии, тем выше риск развития ИПИ, так как в условиях многолетней и сильной гипергликемии вирулентность и носительство Streptococcus pneumoniae повышаются многократно. В исследовании с раздельным определением рисков для СД обоих типов подсчитано, что вероятность развития пневмоний у таких больных повышается в общем на 26 % по сравнению с людьми без диабета, у пациентов с СД 1 типа—на 43 % и заметно меньше—при наличии СД 2 типа (на 23 %). 

Также доказано, что при длительности СД более 10 лет достоверно возрастает вероятность развития пневмоний. Риск ВБП увеличивается на фоне метаболической декомпенсации плохо контролируемого диабета. Так, риск возрастал до 22 % для больных СД при уровне НbА1с менее 7 % и до 60 % — при уровне гликированного гемоглобина выше 9 %. В нашей стране 36 % пациентов с СД 2 типа находятся в состоянии декомпенсации заболевания, то есть уровень НbА1с у них выше 8 %. Если гипергликемия превышает 11 ммоль/л, начинается быстро прогрессирующая дисфункция лейкоцитов. Видимо, это расстройство и становится ключевым фактором не только начала ВБП, но и протекания ее с наиболее тяжелыми осложнениями. А вот уровень гликемии выше 14 ммоль/л при госпитализации больного диабетом в связи с развитием у него пневмонии считается уже предиктором летального исхода. 

Несмотря на усугубление во всем мире устойчивости патогенных бактерий к антибиотикам, в нашем арсенале еще остаются высокоэффективные антимикробные препараты против ВБП. Поэтому летальность среди больных с пневмонией в течение 3 месяцев после постановки диагноза составляет в развитых странах не более 3 %. Но это относится только к больным без СД, а при его сочетании с ВБП такая летальность повышается до 14 %. Показатель составляет 10 %, если у больного на момент госпитализации есть гипергликемия, но обусловленная не диабетом, а иными причинами. 

МОЛНИЕНОСНОЕ ТЕЧЕНИЕ 

Итак, пневмококковые пневмонии у пациентов с СД имеют свои особенности. Вероятность пневмококкового сепсиса при ВБП у таких больных возрастает в 1,5 раза. Каждый 10-й пациент с СД умирает в 30-дневный срок после начала пневмонии. Смертностьже отнее убольных диабетом в1,7 раза, а от сепсиса—в 3,3 раза выше, чем у больных без СД. 

При неблагоприятном прогнозе течения и исхода пневмоний у больных СД требуется более агрессивная противомикробная терапия в течение прежде всего первых трех суток лечения с возможным переводом в отделение интенсивной терапии (особенно пациентов старше 60 лет). Это связано с тем, что начало легочной инфекции у пожилого больного диабетом нередко характеризуется атипично замедленным развитием. Поэтому состояние пациента может быть расценено неадекватно, что в последующем приводит к более тяжелому и осложненному течению ВБП и повышает риск летального исхода. В то же время у некоторых больных СД инфекции легочной ткани, напротив, протекают чрезвычайно остро, молниеносно, с вовлечением плевры и развитием болевого синдрома, тяжелой долевой или плевропневмонии, что значительно ухудшает прогноз. 

Продолжительность терапии пневмонии в стационаре у больных СД в среднем на 0,8 дня больше по сравнению с пациентами без соответствующего диагноза. Все это требует особого внимания к человеку с такой коморбидностью со стороны врачей любой специальности и предельно раннего назначения терапии. Некоторые исследователи все же полагают, что взрослые пациенты с СД относятся к группе среднего риска по развитию ИПИ, а не самого высокого, как, скажем, онкобольные. Зато при наличии кардиологических, нефрологических и других исходно сопутствующих заболеваний (уже вдобавок к диабету и пневмонии) данная группа пациентов переходит в группу самого высокого риска. 

Соответственно, более высокую смертность от пневмонии у больных СД связывают с усугублением имеющейся у них сердечно-сосудистой патологии или нарастающим риском острого повреждения почек после перенесенной пневмонии, которое, как предполагают, развивается на фоне имевшего место субклинического поражения почек. А у пациентов с СД и ожирением высокой степени вероятность госпитализации по поводу ВБП повышается до 75 %. Так что и их тоже можно отнести к группе высокого риска. 

НАДЕЖНАЯ ЗАЩИТА 

Самый надежный способ защитить пациентов от ВБП и ее осложнений — вакцинопрофилактика пневмококковой инфекции. Такая вакцинация, к сожалению, еще не включена в национальный календарь профилактических прививок. Зато она уже есть в региональном календаре прививок нашего города, а потому москвичам выполняется бесплатно. Считаю это большой заслугой правительства Москвы и его Департамента здравоохранения. 

Позитивное влияние вакцинации не только в том, что она существенно сокращает риск инфицирования пневмококком и наступления тяжелых осложнений ВБП. У привитых пациентов снижается антибиотикорезистентность со стороны патогенных бактерий, становится возможным назначение меньших доз антибиотиков, уменьшается носительство возбудителя инфекции, в результате человек представляет меньшую эпидемиологическую опасность для окружающих. 

Среди многочисленных исследований, подтверждающих эффективность вакцинопрофилактики ИПИ, можно привести такой пример. В 2008 году в Нидерландах в общей сложности 68 % эпизодов пневмококковых инфекций легких среди пациентов 65 лет и старше были вызваны серотипами, вошедшими в состав пневмококковой вакцины (ПКВ13). В течение 5 лет пожилых голландцев активно прививали этим препаратом. В результате к 2013 году заболеваемость пневмококковой инфекцией, вызванной данными серотипами возбудителя, достоверно снизилась до 42 %. Эффективность вакцинации ПКВ13 у пациентов с CД составила 89 %, что оказалось выше эффективности подобных прививок у больных ССЗ, патологией респираторного тракта, курящих или при наличии любого другого фактора риска. 

В другом исследовании вакцина ПКВ13 показала эффективность уже в условиях реальной клинической практики. Риск госпитализации по поводу ВБП у вакцинированных (по сравнению с невакцинированными) оказался ниже на 73 %. Участники исследования были в возрасте 65 лет и старше. 32 % из них страдали СД, остальные—ишемической болезнью сердца, ХБП или хронической обструктивной болезнью легких. 

Частота ИПИ резко повышается в период эпидемии гриппа. Выявлено кратковременное, но существенное (примерно в 100 раз) увеличение риска пневмококковой пневмонии вскоре после заражения гриппом. Вот почему необходимо рекомендовать пациентам с СД перед началом сезона ОРЗ провести прививку против гриппа одновременно с иммунизацией против ВБП. Сочетать эти две вакцины рекомендует и ВОЗ. 

Только не забудьте предупредить больного СД, что ему предстоят два внутримышечных укола в разные части тела, так как набирать в один шприц обе вакцины нельзя. Опоздали с прививкой против пневмококковой пневмонии (ее нужно проводить без пропусков раз в год)? Вакцинировать больного можно в любое время года. 

Прививки против ИПИ рекомендованы пациентам с диабетом следующими авторитетными отечественными документами: последними клиническими рекомендациями «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД», методическими рекомендациями «Иммунизация взрослых», российским «Руководством по клинической иммунологии и респираторной медицине». Если мы говорим о взрослых людях, помимо больных СД к категории приоритетной вакцинации против ИПИ относят всех, кто старше 65 лет, пациентов с бронхиальной астмой, хроническими заболеваниями сердечнососудистой, дыхательной, почечной и других систем. 

ОДНА ИЗ ДВУХ 

В России зарегистрировано два вакцинных препарата против ИПИ. Это вышеупомянутая ПКВ13 — инактивированная 13-валентная конъюгированная вакцина, а также 23-валентная полисахаридная вакцина (ППВ23). Обе они вводятся внутримышечно в дозе 0,5 мл. 

В отличие от обычной полисахаридной вакцины, конъюгированная вакцина позволяет сформировать долговременную иммунную память, дает значимо более высокий иммунологический ответ против многих серотипов. К тому же у вакцины ПКВ13 есть наиболее убедительная доказательная база по сравнению с любой другой вакциной. Эффективность этого препарата в отношении защиты от ВБП у взрослых была подтверждена в самом крупномасштабном клиническом исследовании вакцин в мире. Это международное многоцентровое рандомизированное исследование CAPITA. Всего в нем участвовали 84,5 тыс. пациентов, из них 42,2 тыс. вошли в группу, вакцинированную ПКВ13, примерно стольким же участникам вводилось плацебо. Средний период последующего наблюдения составил 4 года. Результаты исследования стали доступны в 2014 году. В группе иммунизированных пациентов выявлено достоверное снижение на 45,6 % относительного риска развития первого эпизода подтвержденной ВБП, вызванной именно теми серотипами пневмококка, против которых и нацелено защитное действие вакцины ПКР13. 

Иммунизацию против пневмококковой инфекции предпочтительно начинать с вакцины ПКВ13, таковы российские и мировые рекомендации. Пациентам из групп риска, включая больных СД, для расширения охвата серотипов после иммунизации вакциной ПКВ13 рекомендовано введение ППВ23 с интервалом не менее 8 недель. Если же пациенты, например, в прошлом году были вакцинированы обеими вакцинами, то в следующем им необходимо сначала ввести ПКВ13, а повторную инъекцию ПКВ23 можно выполнить уже не через 8 недель, а гораздо позже — через 5 лет. Роман Кириллов, к.м.н.