Симптомы нижних мочевых путей у мужчин старше 40 лет

Симптомы нижних мочевых путей (СНМП)— собирательный термин, появившийся в урологической литературе в последние годы. Он объединяет полиэтиологические по происхождению и разнообразные по клиническим проявлениям нарушения пассажа мочи по нижним мочевым путям вследствие нарушения основных функций мочевого пузыря— накопления, удержания и эвакуации (выведения) мочи.

Современная классификация

В настоящее время выделяют три основных группы СНМП:

• расстройства фазы накопления (учащенное мочеиспускание [поллакиурия], ургентность и ургентное недержание мочи, парадоксальная ишурия, ноктурия);
• расстройства фазы опорожнения (ослабление и вялость струи мочи, необходимость натуживания перед мочеиспусканием и затрудненное мочеиспускания [странгурия], прерывание струи мочи, терминальное подкапывание мочи после основного потока мочи);
• постмикционные расстройства (ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, постмикционное подкапывание мочи после окончания мочеиспускания). Каждая из этих групп, в свою очередь, состоит из более конкретных симптомов. Условное деление СНМП на описанные группы помогает врачу при первичном осмотре выявить превалирующую симптоматику (Д.Ю. Пушкарь, 2020).

Качество жизни

Существует точка зрения, что у здорового человека до 30–40 лет в норме не должно наблюдаться никаких СНМП, что отражает гармоничный характер функционирования всех отделов мочевыделительной системы. К настоящему времени накоплено большое количество клинико-экспериментальных исследований, позволяющих говорить о том, что мочевой пузырь — это единая функциональная система, все элементы которой (уротелиальные клетки, нервные окончания [нейротелий], сосуды [эндотелий], миоциты и миофибробласты [миотелий]) находятся в постоянном и активном взаимодействии. Так поддерживается физиологическая комплаентность органа для адаптации и обеспечения его максимально оптимальных функций в постоянно меняющихся условиях внешней и внутренней среды [1].

Хорошо известно, что нарушения функций мочевых путей занимают значительное место в структуре урологической патологии. Актуальные эпидемиологические исследования демонстрируют феномен «омоложения» различных СНМП в современной популяции мужчин. Так, исследование в когорте 644 сингапурских мужчин в возрасте старше 40 лет выявило наличие умеренных и тяжелых СНМП (IPSS ≥8) у 16,5 % респондентов. При этом частота расстройств достоверно ассоциировалась с возрастом, наличием сахарного диабета 2-го типа и артериальной гипертонии, но 71,7 % пациентов не получали адекватного лечения [2]. Большое по объему австралийское исследование,включавшее 95393 мужчин старше 45 лет, позволило выявить у 19,4 % обследованных умеренно-тяжелые СНМП [3]. По данным другого исследования, более трети молодых мужчин младше 40 лет уже страдают ноктурией, при этом 13–17 % из них встают мочиться ночью более двух раз [4]. 

Таким образом, физиологическое старение нейрорецепторного, соединительно-тканного и мышечного аппаратов мочевого пузыря может начинаться у практически здоровых мужчин до 40 лет и в дальнейшем прогрессировать с возрастом. В основе нарушений мочеиспускания лежат прежде всего патоморфологические изменения детрузора, включающие его фиброз и нарушения сократительной способности, отложения коллагена в стенке мочевого пузыря, потерю ацетилхолинэстеразной активности в нервных окончаниях и синапсах. Есть мнение, что возраст-ассоциированные СНМП могут рассматриваться как непременный атрибут старения человека независимо от наличия или отсутствия собственно патологии нижних отделов мочевыделительной системы, а риск развития СНМП повышается при наличии урологических заболеваний нижних мочевых путей или экстраурологических заболеваний [5–8]. 

Следует сказать, что большинство эпидемиологических исследований указывают на сопоставимую частоту развития СНМП по мере старения как мужчин, так и женщин, что делает гендерные особенности СНМП весьма относительными. Отличия имеются, пожалуй, не столько в частоте СНМП у обоих полов, сколько в структуре нарушений мочеиспускания. Так, у мужчин с возрастом наиболее часто развиваются симптомы нарушения опорожнения мочевого пузыря (обструктивные симптомы) и постмикционные расстройства (прежде всего в связи с формированием доброкачественной гиперплазии предстательной железы), у женщин чаще страдает функция удержания мочи (различные виды недержания мочи) (рис. 1). 

Такие виды СНМП, как ургентность, и связанное с ней ургентное недержание мочи (симптомы нарушения функции наполнения мочевого пузыря), а также ноктурия, которая в соответствии с современными представлениями чаще всего рассматривается как самостоятельная нозологическая единица, встречаются с примерно одинаковой частотой у обоих полов. Это позволяет интерпретировать их как универсальные маркеры старения мочевого пузыря [9]. 

Эпидемиологические и клинические исследования подтверждают тот факт, что СНМП оказывают существенное негативное влияние на общий уровень качества жизни, психосоциальную адаптацию, качество ночного сна пациентов и другое. Кроме того, могут прогрессировать сопутствующие возраст-ассоциированные патологии, что повышает общие риски смертности [10].

Рисунок 1. Частота различных возраст-ассоциированных СНМП у мужчин (по E.P. Miranda et al., 2014).

Диагностика СНМП у мужчин старше 40 лет 

В связи с полиэтиологичностью СНМП их диагностика должна носить комплексный и последовательный характер. В настоящее время она основывается на сборе жалоб и анамнеза пациента, данных его физикального обследования, анализе совокупных результатов различных методов исследования. К ним относятся: лабораторные (анализы мочи, крови; определение уровня простатического специфического антигена [ПСА] сыворотки крови; бактериологические исследования); инструментальные (урофлоуметрия; комплексное уродинамическое исследование [КУДИ]); эндоскопические (уретроцистоскопия); ультразвуковые; компьютерная томография органов мочевыделительной системы (по показаниям). Большая роль в диагностике СНМП отводится заполнению опросника IPSS (International Prostate Symptom Score — Международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы) и дневника мочеиспусканий для более детальной объективизации и систематизации жалоб пациента (рис. 2). 

В алгоритме, представленном на рисунке 2, четко регламентированы этапность и последовательность наращивания диагностического поиска. Планомерный и поэтапный сбор и анализ данных позволят выйти на правильный диагноз. И соответственно на обоснованный выбор лечебного алгоритма — медикаментозного или хирургического.

Рисунок 2. Алгоритм диагностики СНМП у мужчин 40+. Комментарии к клиническим рекомендациям. Урология. 2020. Д.Ю. Пушкарь