СНМП без изоляции

Симптомы нижних мочевых путей не должны рассматриваться как изолированные нарушения. А рецепторная селективность альфа-блокаторов — не абсолютный критерий клинической эффективности и безопасности. О сексуальном здоровье и роли сопутствующих заболеваний, помощи психотерапевта, путях достижения уроселективности и преимуществах комбинированной терапии — в обзоре междисциплинарного симпозиума, прошедшего на ежегодном конгрессе РОУ (8–10 ноября 2018 г., Екатеринбург)

Тактика при эякуляторных нарушениях 

С возрастом значимость полового поведения ничуть не снижается, отметил Ю.П. Прокопенко, старший научный сотрудник МНИИП — филиал НМИЦ ПН им. В.П. Сербского. «Более половины мужчин старше 70 лет продолжают сексуальную жизнь или хотели бы ее продолжать, у 38% супружеских пар старше 60 лет половая жизнь происходит с частотой не реже 1 раза в неделю», — сказал он. 

Затруднению интимной жизни способствует целый комплекс состояний: от возрастного снижения уровня тестостерона и обмена веществ до развития соматических заболеваний [1]. И как правило, ухудшение возможности совершить половой акт происходит задолго до потери влечения, что может провоцировать стойкое снижение эмоционального фона у мужчин [2]. 

Уменьшение показателей мужской сексуальности проявляется в виде побочного действия многих препаратов — гипотензивных, психотропных, гормональных, средств для лечения желчнокаменной болезни и других патологий, в том числе доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). «Механизм действия многих современных препаратов практически предусматривает развитие проблем с эрекцией или эякуляцией (анэякуляции, ретроградной эякуляции), однако польза от применения этих препаратов превышает значимость побочных явлений, и поэтому врачи-урологи рутинно и совершенно оправданно назначают курс лечения симптомов нижних мочевых путей (СНМП) при ДГПЖ, — отмечает Ю.П. Прокопенко. — Но тогда мужчина остается перед сложным выбором: преодолевать симптомы, связанные с мочеиспусканием, или сохранить привычную половую жизнь». 

Эякуляторная дисфункция также сказывается на психологическом состоянии супруги, которая по определенным причинам может и не принять данное состояние [3]. Возможно формирование семейной дисгармонии. «В большинстве случаев обращения к сексологу по поводу анэякуляции были обусловлены прежде всего требованиями жены», — подчеркнул эксперт. 

«Само врачебное информирование пациента о возможности возникновения проблем с эякуляцией может стать отправной точкой в развитии тревожности у мужчины, — отметил Ю.П. Прокопенко. — Если мужчина знает из каких-либо источников, что лечение будет снижать его сексуальную функцию, он бессознательно или сознательно может негативно относиться к необходимости лечения». 

Для решения проблем эякуляторных нарушений на фоне терапии ДГПЖ подготовлена определенная лечебная тактика, основанная на различной частоте осложнений у разных альфа1-адреноблокаторов при примерно одинаковой их эффективности. Так, наименьшая частота эякуляторной дисфункции возникает при применении алфузозина (менее 1%), в то время как при применении тамсулозина и силодозина частота эякуляторной дисфункции составляет более 11% и 28% соответственно [17]. 

В первую очередь должна быть предложена коррекция препаратов лечения ДГПЖ, как правило, в пользу алфузозина, а также рекомендовано временное назначение ингибиторов ФДЭ-5, чаще — силденафила. «Даже кратковременное дополнительное назначение иФДЭ-5 существенно ускоряет восстановление и стабилизацию сексуальной функции у мужчин с СНМП», — отметил Ю.П. Прокопенко. 

Также обоим партнерам требуется семейная психотерапия и в отдельных случаях проводится медикаментозное лечение психологических осложнений транквилизаторами или антидепрессантами. 

Уроселективность 

В предстательной железе находятся все подтипы альфа1-адренорецепторов: А, B и D. «Все 3 подтипа рецепторов присутствуют также в органах сердечно-сосудистой и дыхательной системы, а максимальное количество альфа1А-адренорецепторов — в жировой ткани (в 5 раз больше, чем в предстательной железе), — отметил клинический фармаколог профессор А.С. Духанин. — Однако клиническое значение имеет не количество рецепторов, а их концентрация». Известно, что альфа1А-адренорецепторы распределены неравномерно с максимальной плотностью в тканях предстательной железы, шейки мочевого пузыря и простатической части уретры. При ДГПЖ соотношение подтипов рецепторов в предстательной железе еще более усиливается в пользу альфа1А-адренорецепторов [4]. 

Профиль безопасности альфа1-адреноблокаторов прежде всего связан с их взаимодействием с альфа1В-адренорецепторами в стенке артериальных сосудов (чем обусловлена возможность развития нежелательных кардиоваскулярных побочных эффектов) или экстрапростатических альфа1А-адренорецепторов (например, радиальной мышце радужной оболочки). В целом к наиболее частым побочным проявлениям альфаадреноблокаторов относятся расстройства эякуляции, сосудистые и вегетативные нарушения. 

Кроме того, как отметил профессор А.С. Духанин, если лекарственный препарат может проникать в ЦНС через гематоэнцефалический барьер, то неминуемы побочные эффекты центрального действия. В настоящее время доказано, что часть побочных эффектов тамсулозина может быть связана с центральным действием, в то время как алфузозин не проникает через гематоэнцефалический барьер. Данное преимущество алфузозина связано с ограниченной липофильностью молекулы, которая по строению отличается от других производных хиназолина. К неселективным альфа1-адреноблокаторам относятся два препарата, требующих титрации дозы, — доксазозин и теразозин. В клинической практике подбор оптимальной дозы осложняется еще и физиологической особенностью: с возрастом концентрация альфа1В-адренорецепторов в стенке сосудов усиливается в 2 раза [5]. 

Однако сама по себе рецепторная уроселективность не является абсолютным предиктором эффективности и безопасности препарата. Так, если говорить о рецепторной селективности, то степень рецепторного взаимодействия с альфа1А-адренорецепторами в сравнении с альфа1В-адренорецепторами распределяется следующим образом: 100–160 к 1 для силодозина, 5–15 к 1 для тамсулозина, 1 к 1 для алфузозина. Эти данные уроселективности получены в исследованиях in vitro на химерных клетках, в которых невозможно учитывать фармакокинетику препарата (функциональную уроселективность). Ключевым фармакокинетическим показателем служит объем распределения; малым объемом распределения обладает тамсулозин — 0,2 л/кг (распределение только в интерстициальной жидкости и крови), существенно выше этот показатель у силодозина — 0,81 л/кг (распределение равномерное по всему организму) и максимальный у алфузозина — 2,5 л/кг (аккумуляция в тканях) [6]. Именно для алфузозина характерно распределение с наиболее высокой тропностью к ткани простаты (индекс простатоселективности для алфузозина 543,6; для тамсулозина 89,8) и, соответственно, минимальный риск кардиоваскулярных побочных эффектов. 

Каждый из путей достижения уроселективности имеет как преимущества, так и свои недостатки. Так, если нежелательным следствием рецепторной уроселективности становится нарушение эякуляции и/или олигоспермия (силодозин, тамсулозин), то для функциональной уроселективности — короткий период полувыведения (8 ч. для алфузозина). Для преодоления последней была разработана специальная лекарственная форма пролонгированного действия — препарат алфузозина Алфупрост МР с режимом дозирования 10 мг однократно в сутки.

Данные крупного рандомизированного клинического исследования (n=276 пациентов с артериальной гипертензией) показали не только эффективность алфузозина в дозе 10 мг в сутки, но и высокий профиль безопасности при совместном приеме с антигипертензивными средствами [7]. 

Безопасность алфузозина подтверждена как для группы пациентов с контролируемой гипертензией, так и при неконтролируемой гипертензии, а также не получавших антигипертензивной терапии или имеющих исходный нормальный уровень артериального давления. Частота вынужденной отмены лечения достоверно не отличалась в этих группах. 

Кроме того, отмечено предпочтение в пользу алфузозина при лечении сексуально активных мужчин. 

Комбинированное лечение для комплексной проблемы 

«Сегодня большая часть пациентов, посещая урологов, не решает своих проблем, — отметил профессор М.Е. Чалый. — Важно помнить, что состояние эректильной функции прямо коррелирует с СНМП, не существует изолированных поражений». Существующую стратегию обращения пациентов можно признать относительно успешной для мужчин с СНМП (93% обращаются к урологу) и абсолютно неэффективной для мужчин с эректильной дисфункцией (ЭД): только 10% обращаются к урологу, 90% — к фармацевту или интернету. 

Эксперты напомнили, что, по данным зарубежных коллег, пациент с ЭД в среднем затрачивает от 2 до 5 лет на поиск адекватного лечения, за это время неуклонно прогрессируют проявления соматического заболевания, если оно первично [8]. «Чтобы своевременно распознать дебют заболевания, важно рутинное применение опросников IPSS и МИЭФ», — отметил профессор М.Е. Чалый. Эксперты единогласно отметили: при обращении к урологу любой мужчина должен быть опрошен на наличие ЭД. Особое внимание следует уделить пациентам с сопутствующими заболеваниями: сахарным диабетом, гипогонадизмом, СНМП, гипертензией, дислипидемией. Даже СНМП легкой степени могут быть предикторами недиагностированной эректильной дисфункции. В свою очередь наличие ЭД может сигнализировать о надвигающейся сосудистой катастрофе. Как отметил профессор М.Е. Чалый, при атеросклерозе и артериальной гипертензии первыми поражаются кавернозные артерии полового члена — намного раньше, чем коронарные или каротидные сосуды [9]. «Правильный подход к обследованию и лечению мужчин позволит предотвратить прогрессирование и поздние осложнения — инфаркты, инсульты и тем самым сохранить жизнь нашим пациентам». 

При обсуждении стратегии лечения эксперты отметили, что ежедневный прием комбинации альфа1-адреноблокаторов и иФДЭ-5 направлен на ключевые звенья патогенеза [10–11] и позволяет устойчиво снизить IPSS почти на 17% по сравнению с контрольной группой [12]. По сравнению с монотерапией алфузозином 10 мг добавление иФДЭ-5 не только улучшает эректильную функцию и повышает качество жизни пациентов, но и оказывает более выраженный эффект на СНМП [13–14]. При сравнении различных подходов применения иФДЭ-5 при комбинированной терапии более быстрое восстановление эректильной функции отмечено в группе ежедневного приема, чем в группе приема «по требованию» [15]. В пользу комбинированной терапии говорят не только результаты отдельных клинических исследований, но и данные метаанализа 67 плацебо-контролируемых исследований с участием более 14 тысяч пациентов, подтвердившие ее высокую эффективность и профиль безопасности [16]. 

Заключение 

Выводом консенсуса стало согласие всех присутствующих в необходимости тщательного и комплексного обследования пациента, подробного опроса и оценки качества жизни. Качество жизни пациента должно быть на близком к ожидаемому уровню не только по результатам терапии основной патологии, но и с позиции ежедневной рутины, в т.ч. сексуальной сферы. В связи с чем выходит на первый план эффективная терапия, не вызывающая нежелательных реакций, влияющих на качество жизни. Такими препаратами могут быть Алфупрост МР в связи с улучшением сексуальной функции и минимальным влиянием (менее 1%) на эякуляторную функцию мужчины, и Виатайл, который не только восстанавливает сексуальную функцию в краткосрочной перспективе, но и в комбинации с Алфупрост МР позволяет влиять на СНМП/ДГПЖ, получать более значимую эффективность в сравнении с монотерапией. 

Подготовил Андрей Киричек