Современная детская нейроонкология

Нейроонкология как направление медицины возникла и развивалась одновременно с нейрохирургией. Первое оперативное вмешательство по поводу удаления опухоли головного мозга было выполнено в 1879 году пациенту с менингиомой. И длительное время, почти до 1990-х годов, нейрохирург был единственным специалистом, определяющим стратегию лечения пациентов, в том числе и детского возраста.

За последние десятилетия произошли значительные изменения в области детской нейроонкологии. Основной показатель в онкологии — выживаемость пациентов — у детей с целым рядом опухолей ЦНС (а их на сегодня в классификации ВОЗ 2016 года насчитывается более 100 видов) увеличился с 30 % до 70–100 %. То есть стало возможным говорить, что многие нейроонкологические заболевания лечатся и довольно успешно.

Такие достижения стали возможными не только за счет усовершенствования методов лучевой диагностики, гистологической и молекулярно-генетической верификации опухолей, но и, конечно, за счет повышения точности и безопасности оперативного лечения, включения лучевой терапии и химиотерапии в общую концепцию лечения больных. При некоторых опухолях химиотерапия даже заменила операцию и лучевую терапию. Все это привело к уменьшению осложнений от агрессивных методик, вызывающих инвалидизацию пациентов, а также сохранению фертильных функций и интеллектуальных способностей взрослеющего ребенка.

Еще одним важным драйвером прогресса в улучшении результатов лечения опухолей ЦНС у детей, как в России, так и за рубежом, стали протоколы лечения и мультицентровые клинические исследования, в рамках которых выделяются прогностические группы, изучаются клинико-морфологические и молекулярные предикторы ответа на лечение, совершенствуются комбинации цитостатических препаратов, внедряются таргетные препараты. Протокольный подход был красноречиво описан C. A. Schiffer: «…следование протоколу с военной точностью, основанной на практически религиозной убежденности в необходимости поддержания запланированного режима лечения, что бы ни случилось — наводнение, день рождения, день взятия Бастилии или Рождество…». Это позволило, например, в Германии почти 90 % больных включить в национальные исследовательские проекты, генерируемые ведущими научными центрами.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧАСТЫЕ, НО РЕДКИЕ

Однако опухоли ЦНС у детей, несмотря на свою частоту возникновения, считаются редкими заболеваниями (3,5–4,0 на 100 тысяч детского населения). Иногда педиатр, даже проработав всю жизнь на участке, может так и не встретить подобного пациента. Наличие нарушений зрения, резистентный судорожный синдром, больший прирост размеров головы у младенца, отек на глазном дне, нарушение походки, гемипарез, несахарный диабет, головные боли, тошнота, рвота, нарушение тазовых функций являются маркерами опухоли ЦНС у ребенка. И чем раньше будет поставлен диагноз, тем меньше вероятность большего распространения опухоли и ее метастазирования. Поэтому онкологическая настороженность врачей первичного звена — педиатров, узких специалистов — неврологов, офтальмологов, эндокринологов и др. напрямую влияет на прогноз заболевания.

ТРУДНОСТИ ЛОГИСТИКИ

Опухоль ЦНС сложна тем, что заболевание лечится в разных учреждениях и маршрутизация пациентов бывает очень разветвленной. Операцию проводят в одном центре, лучевую терапию — в другом, а химиотерапию — в третьем.

Диагностику могут проводить в других учреждениях. В отличие от пациента с лейкозом, с которым работает, как правило, один специалист, ребенком с опухолью ЦНС занимаются самые разные специалисты из различных учреждений, порой редко встречающие в своей практике таких детей. Например, в мире существует негласное правило, что если нейрохирург оперирует менее 50 больных в год с опухолью ЦНС, то он не должен этого делать вообще. То же самое может соотноситься с опытом морфолога, онколога, рентгенолога и лучевого терапевта. Это тот самый случай, когда количество закономерно переходит в качество. Чем больше опыт у перечисленных специалистов, тем точнее диагностика, эффективнее и безопаснее лечение конкретного ребенка. Поэтому координировать этот процесс очень сложно, но чрезвычайно важно и нужно.

Именно редкость заболевания такими опухолями, трудоемкость логистики адекватного диагностического и лечебного процесса определяют необходимость организации национальных и международных мультицентровых после исследований. Должны быть созданы регистры больных, клинические рекомендации и стандарты диагностики и лечения с учетом предшествующего опыта, полученных знаний и перспектив развития детской нейроонкологии. Централизованный контроль (референс-верификация) гистологии, МРТ, цитологии независимыми квалифицированными специалистами должен стать обычной практикой при планировании лечения. Подобный подход, несомненно, позволит получить референсную оценку проводимой диагностики и лечения в региональных клиниках, а также даст ответы на клинически значимые вопросы — кому, когда и с какой целью должна назначаться и где проводиться или не проводиться операция, ПХТ/ЛТ, а значит, обеспечит и индивидуализацию лечения, максимальное его качество, безопасность и эффективность.

ВЕДУЩИЕ В ОТРАСЛИ

Ежегодно в России у детей регистрируется около 1200 новых случаев опухолей ЦНС в год. Инициаторами проведения химиолучевой терапии у детей с опухолями мозга в России стали А. Г. Румянцев и А. Е. Бухны, организовав в Институте детской гематологии на базе РДКБ группу, в которую в последующем вошли нейрохирурги, онкологи, неврологи, и которая стала заниматься лечением опухолей мозга у детей. В дальнейшем к ней присоединились специалисты Научно-практического центра, Морозовской ДГКБ, Института нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, РНЦРР.

В НМИЦ ДГОИ им. Д. Рогачева с момента открытия функционирует единственный на сегодня в России отдел нейроонкологии, который был реорганизован из отдела химиотерапии опухолей центральной нервной системы. Руководителем отдела длительное время была проф., д. м. н. О. Г. Желудкова. Обеспечение работы отдела нейроонкологии стало возможным благодаря сосредоточению в новом Центре необходимых технологических и человеческих ресурсов. Наличие современного диагностического оборудования (аппараты КТ/МРТ, навигационные системы, нейромониторинг, микроскопы для проведения нейрохирургических вмешательств; мощные цитологическая и патоморфологическая лаборатории и активно развивающиеся цитогенетическая и молекулярногенетическая лаборатории), наряду с наличием современного оборудования лучевой терапии (линейные ускорители и томотерапия), а также команды специалистов (онкологов, нейрохирургов, анестезиологов-реаниматологов, неврологов, офтальмологов, рентгенологов, морфологов, цитологов, реабилитологов, психологов), специализирующихся в области нейроонкологии в различных подразделениях Центра, позволяет проводить огромную работу с одним из самых сложных контингентов больных. Создание на базе ЛРНЦ «Русское поле» отделения реабилитации для нейроонкологических больных после завершения основного лечения в различных центрах страны позволило вести адекватный катамнез таких пациентов, анализировать результаты лечения в динамике и запустить исследования, посвященные проблемам осложнений проведенного лечения у выживших детей.

ОПЫТ ИССЛЕДОВАНИЙ И СОТРУДНИЧЕСТВА

Наш Центр имеет опыт организации и работы в рамках мультицентровых клинических исследований по лечению опухолей ЦНС у детей как российского, так и международного уровня. Примерами таких проектов являются «Протокол М-2000 для лечения медуллобластом у детей старше 3 лет», клинические исследования по лечению пациентов с рецидивами медуллобластомы. Протокол «М-2000» проводился с 12 мая 2000 по 16 июля 2009 года, было включено 222 больных, продолжительность наблюдения за этими пациентами составляет уже более 15 лет. Показатели выживаемости без прогрессирования и общей по результатам анализа 2014 года составляли 75 % и 78 % соответственно.

С 2014 года НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева приглашен к участию в работе ряда международных исследований: Международное мультицентровое исследование HIT-MED-2014, SIOP-YC MB для детей младшего возраста с медуллобластомами, лечение интракраниальных и спинальных эпендимом и других. Ведутся научные исследования, посвященные молекулярному типированию медуллобластом, прошел подготовительный этап проект по жидким биопсиям у детей с опухолями ЦНС. В будущем они, возможно, позволят проводить первичную диагностику и неинвазивный мониторинг нейроонкологического заболевания у ребенка для более детальной стратификации больных на группы риска и контроля заболевания.

В новое кооперированное мультицентровое исследование по лечению детей с медуллобластомами, эпендимомами вошло 47 онкогематологических центров/отделений России. Данное исследование получило поддержку этического и экспертного советов нашего Центра. Ведется регистр больных с опухолями ЦНС, в который включено уже более 1000 пациентов. Общая выживаемость и выживаемость без прогрессирования детей в рамках этого исследования составила 98 % и 92 % соответственно.

В настоящее время ведется анализ отдельных не только клинических и гистомолекулярных факторов прогноза, но и организационных, диагностических, логистических и терапевтических проблем, выявленных в ходе проведения данного исследования.

Мультицентровые кооперативные проекты с центрами различных регионов России стали возможными также благодаря активной деятельности Национального общества детских онкологов и гематологов под руководством президента, акад. А. Г. Румянцева и пониманию важности данного направления, в том числе и новым генеральным директором Центра проф. Г. А. Новичковой и директором Института онкологии и ядерной медицины проф. А. И. Карачунским. Консультативная поддержка нейроонкологической группе оказывается зарубежными коллегами — мировыми экспертами: проф. Г. Хенце, проф. С. Рутковским, проф. У. Томале, проф. В. Норманом, проф. М. Вармут-Метц, проф. Р. Пакером, проф. А. Г. Коршуновым и др. Процесс организации диагностики и лечения пациентов, научных исследований и повышения уровня компетентности кадров также имеет активную поддержку со стороны благотворительных организаций, таких как фонд «Подари жизнь», фонд «Врачи, инновации, наука — детям» и фонд Константина Хабенского.

Вектор развития детской нейроонкологии остается мультифакторным и невозможен без адекватного командного взаимодействия специалистов разного профиля как в референсцентрах, так и в регионах. Кооперированные мультицентровые проекты по диагностике и лечению детей с опухолями ЦНС безусловно являются основополагающими в формировании новых эффективных и безопасных стратегий лечения.

Вектор развития детской нейроонкологии остается мультифакторным и невозможен без адекватного командного взаимодействия специалистов разного профиля как в референсцентрах, так и в регионах. Кооперированные мультицентровые проекты по диагностике и лечению детей с опухолями ЦНС безусловно являются основополагающими в формировании новых эффективных и безопасных стратегий лечения.

Дети, которые раньше умирали, а теперь многие из них живут полноценной жизнью, — это наше настоящее.