Современные методики хирургического лечения ДГПЖ

В прошлом году изменилась структура рекомендаций Европейской ассоциации урологов (ЕАУ) — все методы оперативного лечения разделены на пять основных групп: 

1. резекция; 

2. энуклеация; 

3. вапоризация; 

4. альтернативные методы аблации; 

5. неаблативные методики. 

Согласно рекомендациям ЕАУ, для оценки эффективности хирургического лечения предлагаются сроки 12, 36 и более 36 месяцев. Длительность эффекта отражается в частоте повторных операций в течение определенного времени, а также в продолжении или начале приема лекарственных препаратов после операции. Таким образом, если в течение 3 лет не требуется повторная операция, считается, что метод имеет стойкий эффект.

Резекция ПЖ 

Трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы (ПЖ) является широко распространенной операцией, которую проводят практически в любом урологическом отделении. Биполярная ТУР сопоставима по эффективности с монополярной, хотя и обладает несколько более благоприятным профилем осложнений. Для ТУР доступны результаты 10-летнего наблюдения, свидетельствующем о стойком улучшении параметров мочеиспускания. При этом хотелось бы обратиться к результатам российского исследования, посвященного оценке качества жизни пациентов с симптомами нижних мочевыводящих путей после перенесенной ТУР ПЖ. 

Несмотря на различия между центрами, значительной части пациентов требуется медикаментозное лечение в отдаленном послеоперационном периоде. Аналогичные данные можно найти в иностранных публикациях. Поскольку часть пациентов после ТУР продолжают получать альфа-блокаторы, можно сделать вывод: проблема заключается, скорее, в качестве выполнения операции, чем в ее принципе. Важное значение имеет правильное обучение основным анатомическим ориентирам и технике, при тщательном соблюдении которой можно добиться стойкого улучшения параметров мочеиспускания. 

Вапорезекция ПЖ не уступает по эффективности ТУР ПЖ при краткосрочном наблюдении, но, вероятно, основным показанием к ней являются пациенты с коагулопатией или принимающие антикоагулянты/антиагреганты, поскольку ее можно проводить даже без мост-терапии.

Энуклеация ПЖ 

Методики энуклеации включают открытую, малоинвазивную (лапароскопическую и робот-ассистированную) аденомэктомию и лазерную энуклеацию. Если проанализировать публикации по открытой аденомэктомии, то можно увидеть сроки наблюдения пациентов в течение 10–15 лет. Для энуклеации ПЖ гольмиевым лазером уже доступны аналогичные данные через 10 лет и появляются публикации с 15-летним наблюдением. О чем это свидетельствует? Полное удаление аденоматозной ткани позволяет избавить пациента от инфравезикальной обструкции и необходимости повторной операции или приема лекарственных средств. 

Какая позиция в отношении открытой аденомэктомии в настоящее время? Стойкое улучшение мочеиспускания, однако высокая травматичность, включая летальность (показатели менее 0,5 %), необходимость в переливании крови, длительное сохранение дренажей (по сравнению с эндоскопическими методиками), ограничения по физической нагрузке — профиль осложнений перевешивает преимущества метода на фоне появления малоинвазивных методик. В этой связи в литературе появляется все больше публикаций по лапароскопической и робот-ассистированной аденомэктомии, которые менее травматичны, но обладают сопоставимой эффективностью. Следует отметить, что робот-ассистированная аденомэктомия, с экономической точки зрения, уступает лазерным операциям, а лапароскопическая пока не заняла свою нишу — новые технологии выглядят для пациентов более привлекательными. Показания к аденомэктомии, вне зависимости от доступа, остаются неизмененными: очень большой объем ПЖ (200–300 см3), крупные камни мочевого пузыря, дивертикулы, отсутствие трансуретрального доступа (гипоспадия, стриктуры, костные деформации, длинная уретра). При этом в рекомендациях ЕАУ указано, что открытую аденомэктомию можно выполнять только при отсутствии эндоскопических методик, что по-прежнему наблюдается во многих урологических отделениях. Также необходимо подчеркнуть, что показатели стрессового недержания мочи после аденомэктомии ниже, чем после лазерной энуклеации, особенно при позадилонном доступе, когда сохраняется шейка мочевого пузыря. Возможно, малоинвазивная аденомэктомия получит развитие в ближайшем будущем. 

Теперь остановимся на лазерной энуклеации, которая в настоящее время выполняется с использованием четырех лазеров — гольмиевого (чаще всего), тулиевого — YAG, тулиевого волоконного и зеленого. Кроме того, описана биполярная энуклеация ПЖ. Большая часть публикаций посвящены гольмиевому лазеру (HoLEP), для которого описана современная техника энуклеации с различными модификациями (одно-, двух- и трехдолевая, с ранней мобилизацией сфинктера и т.д.). В 2016 году в рекомендациях ЕАУ появился термин «эндоскопическая энуклеация ПЖ». Тем самым рабочая группа подчеркнула, что принципиальное значение имеет не источник энергии, а именно техника операции—полное удаление аденоматозной ткани в пределах хирургической капсулы. 

Все новые методики сравнивают с двумя стандартными — трансуретральной резекцией при ПЖ до 80 см3 и открытой аденомэктомией при ПЖ больших размеров

За последние десятилетия лазерная энуклеация стала очень популярным методом лечения, который стремятся освоить многие эндоурологи. Но, несмотря на эффективность, она не лишена недостатков. Во-первых, метод имеет длинную кривую обучения, которая, в зависимости от типа энергии, составляет от 15 до 50 операций. Энуклеация остается довольно сложной для освоения операцией, особенно в клиниках, в которых ее применяют впервые. Во-вторых, даже после достижения плато кривой сохраняется основная проблема лазерной энуклеации — стрессовое недержание мочи, частота которого в течение первых 3 месяцев может достигать 25–30 % (по результатам систематического обзора). Конечно, в экспертных центрах показатели ниже, но стрессовое недержание мочи является тем осложнением, которое оказывает выраженное негативное влияние на качество жизни. И хотя через 3 месяца показатели снижаются до 1–2 %, многие пациенты хотели бы избежать этой проблемы.

Вапоризация ПЖ 

Выполняется зеленым и тулиевым лазером. Ее применяют в основном у пациентов с коагулопатией, принимающих антикоагулянты или соматически отягощенных больных. Кроме того, описана концепция «тотальной вапоризации ПЖ», когда проводится вапоризация в пределах хирургической капсулы при большом объеме ПЖ. Следует отметить, что существуют критерии полноты удаления аденоматозной ткани при трансуретральных операциях: отсутствие переходной зоны при ультразвуковом исследовании и снижение уровня ПСА на 85 % и выше. Сохранение большого объема ткани связано с риском рецидива симптомов. Вапоризация сопровождается очень низкой частотой осложнений, что делает ее привлекательной у пациентов с низкой ожидаемой продолжительностью жизни в качестве хирургии одного дня. 

Альтернативные и экспериментальные методики аблации 

К ним относятся роботическая водоструйная аблация под контролем визуализации и конвекционная аблация водяным паром. По первому методу уже представлены рекомендации ЕАУ, в которых указана сопоставимая с ТУР ПЖ эффективность, однако сохраняются противоречия по оптимальному методу гемостаза. По конвекционной аблации доступны результаты первых рандомизированных исследований, но пока ее нельзя рекомендовать в качестве альтернативы ТУР ПЖ. При этом маловероятно, что в ближайшей перспективе какой-либо из этих методов будет широко доступен в России.

Далее несколько слов хотелось бы сказать об эмболизации простатических артерий. Несмотря на то что с момента первых публикаций прошло уже более 10 лет, роль данного метода по-прежнему не определена. Немаловажной проблемой остается отбор и наблюдение пациентов, поскольку хирургический этап проводится рентгенэндоваскулярными хирургами. Кроме того, эмболизация уступает ТУР ПЖ по эффективности, и, возможно, основным показанием к нему может служить большой объем ПЖ у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, когда невозможно выполнить оперативное лечение под общей или регионарной анестезией. Аналогичные показания могут быть и к таким методам, как установка простатических стентов, система подъема простатического отдела уретры и др.

Итак, мы обсудили основные варианты хирургического лечения ДГПЖ. Остается самый важный вопрос: какую из методик выберут врачи, а какую предпочтут пациенты? При обсуждении различных вариантов лечения всегда следует учитывать эффективность и профиль осложнений. Ряд пациентов заинтересованы в сохранении сексуальной функции и хотят избежать ретроградной эякуляции, практически всегда развивающейся после ТУР ПЖ, энуклеации или аденомэктомии. И здесь возникает дилемма: молодому пациенту требуется метод со стойким эффектом, но при этом не сопровождающийся потерей антеградной эякуляции. Хотя в последние годы развивается концепция энуклеации ПЖ с сохранением ткани вокруг семенного бугорка, при которой показатели ретроградной эякуляции значительно ниже. Данная проблема стала причиной появления альтернативных методик, направленных, скорее, на безопасность, чем на максимальную эффективность. Многие урологи относятся к ним критично, поскольку они уступают по эффективности стандартным операциям. 

С другой стороны, каждый уролог встречает пациентов с низкой ожидаемой продолжительностью жизни. Насколько важно выполнить радикальное удаление аденоматозной ткани, которое сопровождается риском недержания мочи, особенно у мужчин с ослабленными мышцами тазового дна и сниженным тонусом сфинктера уретры? Здесь можно провести аналогию с лечением локализованного рака ПЖ у пациентов пожилого возраста. Место паллиативных вмешательств — как раз в данной подгруппе больных. 

Лучшая операция — та, которую выберет пациент, информированный обо всех возможных вариантах лечения

Какой можно сделать вывод из всего вышеописанного? В настоящее время становится все более важным подробное обсуждение с пациентом преимуществ и недостатков различных методов оперативного лечения. Широкий арсенал, с одной стороны, позволяет предложить каждому больному оптимальный вариант лечения, а с другой — требует выработки четких показаний. Возможно, подход «лучшая операция — та, которой владеет хирург», постепенно сменится на «лучшая операция—та, которую выберет пациент, информированный обо всех возможных вариантах лечения».