Современные методы диагностики в ринологии

В ринологии существует большое разнообразие диагностических методов обследования. Некоторые виды диагностики устарели и уже не востребованы, другие необходимы в каких-то исключительных ситуациях или используются в клинических исследованиях с научной целью.

АНАМНЕЗ И ОСМОТР 

При жалобах на затруднение носового дыхания, заложенность носа и выделения из него, покашливание, изменение обоняния, головную боль необходимо провести тщательное обследование головы и шеи. Важно оценить форму наружного носа для исключения деформации, влияющей на носовое дыхание, наличие коллапса боковых стенок носа и аденоидного лица из-за дыхания преимущественно ртом. Обязательный этап обследования пациентов с затрудненным носовым дыханием — передняя риноскопия. Выполняет ее оториноларинголог при помощи носового зеркала и налобного осветителя. А педиатр может осмотреть полость носа отоскопом. Оцениваются цвет слизистой оболочки, характер и локализация выделений, состояние видимых отделов носовой перегородки. 

Тщательно собранный анамнез и клинические симптомы, выявленные при передней риноскопии, в ряде случаев позволяют с большой долей вероятности поставить предварительный диагноз. Согласно Европейскому позиционному документу по риносинуситу и полипам носа (EPOS 2020) риносинусит диагностируют на основе клинических симптомов, эндоскопических признаков и (или) данных компьютерной томографии.

Для предварительного диагноза достаточно выявить два и более симптома. Например, характерные результаты передней риноскопии (гиперемия и отек слизистой оболочки, слизисто-гнойное отделяемое в среднем носовом ходе) и данных анамнеза позволяют с большой долей вероятности поставить предварительный диагноз риносинусита. Несмотря на необходимость и явную пользу, передняя риноскопия во многих случаях считается недостаточной для постановки окончательного диагноза. Эндоскопия позволяет детальнее оценить состояние полости носа, среднего носового хода, сфеноэтмоидального кармана, постназального пространства. Этот самый востребованный метод обследования в ринологии повышает диагностическую точность по сравнению с одной только передней риноскопией до 85–95 %. При обследовании детей с патологией носоглотки эндоскопия зарекомендовала себя самым безопасным и информативным диагностическим инструментом, практически вытеснив рентгенографию как метод диагностики. Задняя риноскопия, пальцевое исследование носоглотки и диафаноскопия на современном этапе развития ринологических исследований не востребованы. Заменой им служат эндоскопия и лучевые методы визуализации. 

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 

Как правило, большинство пациентов с заболеваниями полости носа и околоносовых пазух не нуждаются в дополнительных методах лабораторной диагностики, так как осмотра, эндоскопии и данных лучевой визуализации вполне достаточно. Но в некоторых ситуациях лабораторная диагностика предоставляет неоценимую помощь в уточнении диагноза. При обследовании пациентов с рецидивирующими носовыми кровотечениями осмотр необходимо дополнить клиническим анализом крови, определением уровня сывороточного ферритина и коагулограммой. При подозрении на гранулематоз Вегенера (гранулематоз с полиангиитом) у пациентов отмечаются частые носовые кровотечения, образование корок в полости носа с последующей перфорацией носовой перегородки. В данном случае требуются биопсия и определение уровня антинейтрофильных цитоплазматических антител (ANCA), что в совокупности с клиническими признаками служит точным подтверждением диагноза. Также детям с подозрением на аллергический ринит определяют уровень специфических иммуноглобулинов Е в сыворотке крови, чтобы выявить значимую сенсибилизацию. 

МАЗОК ИЗ НОСА НА ФЛОРУ 

При остром рините и риносинусите оценка микробиологического профиля возбудителя не требуется, так как терапия назначается эмпирически. И только при неэффективности противомикробного лечения прибегают к дополнительным методам диагностики, включая посев отделяемого на флору и чувствительность к антибиотикам. 

В течение длительного времени «золотым стандартом» забора материала для микробиологического исследования при риносинусите была пункция верхнечелюстной пазухи. Многочисленные сравнительные исследования продемонстрировали высокую степень соответствия результатов при заборе материала из верхнечелюстной пазухи путем аспирации отделяемого после пункции и мазках из среднего носового хода под эндоскопическим контролем. Учитывая инвазивность пункции и дискомфорт, связанный с местной травмой, а также риск развития осложнений, микробиологическое исследование аспирата из верхнечелюстной пазухи в последнее время теряет актуальность. 

ПРОВЕРКА ОБОНЯНИЯ 

Обонятельная функция изучается при участии пациента в клинических исследованиях, а также оценивается как один из критериев успеха хирургического или медикаментозного лечения. Различают объективные и субъективные методы исследования обоняния. Субъективные подразделяются на три категории: обонятельная идентификация; обонятельная дискриминация; ретроназальное обонятельное тестирование. Тестирование обонятельной функции у детей — сложная задача, ведь они могут не знать всех используемых запахов и не имеют терпения, чтобы выполнить полный взрослый тест. Тем не менее разработаны идентификационные тесты для детей старше пяти лет. Объективное обонятельное тестирование базируется на регистрации вызванных биоэлектрических потенциалов мозга в ответ на обонятельное раздражение. Этот метод может рассматриваться как зарегистрированный клинический инструмент, который больше не ограничивается только клиническими исследованиями. 

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ 

Лучевые методы визуализируют области, недоступные клиническому осмотру. Это важный инструмент дифференциальной диагностики заболеваний полости носа, околоносовых пазух носа и носоглотки. Самым доступным из них до сих пор остается рентгенография, особенно при остром воспалении и травмах лицевого скелета (рис. 1). Проблема в том, что рентгенография сопровождается значительной лучевой нагрузкой, а результаты сканирования зачастую дают ограниченный объем информации вследствие эффекта наложения исследуемых структур. В последнее время диагностическая значимость рентгенографии в ринологии снижается в связи с применением других, более точных методов лучевой визуализации. Ультразвуковые методы обследования околоносовых пазух носа на современном этапе развития лучевой диагностики не рекомендуются из-за их низкой информативности. Компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) относятся к числу наиболее востребованных диагностических инструментов в ринологии как у детей, так и у взрослых пациентов. Необходимо применять не только высокоинформативные, но и безопасные методы диагностики, особенно у детей. Попыткой уменьшить дозу лучевой нагрузки с применением современных способов постобработки, сохраняя при этом качество изображения, явилось использование в ринологии конусно-лучевой КТ. Ранее это исследование выполнялось только в стоматологии, но сейчас оно очень востребовано в ринологии у взрослых и детей. Еще одно преимущество конусно-лучевой КТ — возможность построения 3D‑изображений. Реже, чем к КТ, оториноларингологи прибегают к МРТ, потому что при МРТ значительно хуже определяются костные границы околоносовых пазух. МРТ назначается в основном для визуализации мягких тканей у пациентов с осложненным течением воспалительных заболеваний околоносовых пазух, при врожденных пороках развития черепа, таких как мозговые грыжи, при подозрении на менинго-, энцефалоцеле, а также при дифференциальной диагностике поражения мягких тканей пазух (киста, полип, мукоцеле). У пациентов с подозрением на новообразования МРТ считается методом выбора диагностической методики. При аносмии и гипосмии посредством МРТ визуализируется обонятельный путь, измеряется размер обонятельных луковиц и исключаются внутричерепные причины нарушения обоняния. Есть некоторые противопоказания к проведению МРТ, такие как наличие кардиостимулятора, искусственного водителя ритма, дозатора инсулина, некоторых кохлеарных имплантов и протезов.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЙ ПОДХОД 

Поговорим об объективных методах инструментальной диагностики состояния носового дыхания. Самая частая жалоба пациентов с заболеваниями полости носа и околоносовых пазух — заложенность носа с обструкцией носовых ходов. Причины обструкции могут быть связаны как с воспалительным или аллергическим отеком слизистой оболочки полости носа, так и с анатомическими особенностями ее строения. 

Оценить, насколько те или иные причины влияют на состояние носового дыхания, а также мониторировать реакцию на лечение, эффективность медикаментозной терапии или хирургического вмешательства, позволяют объективные методы диагностики состояния носового дыхания — акустическая ринометрия, ринорезистометрия и риноманометрия. Акустическая ринометрия — это неинвазивная техника, хорошо воспринимаемая пациентами. Метод основан на принципе акустического отражения — компьютерном анализе отражения звука от внутриносовых структур. Звуковые импульсы создаются и направляются в носовую полость с помощью носового адаптера. Звук отражается от стенок полости носа. Микрофон у ноздри записывает спектр отражаемых звуков. Специальная компьютерная программа рассчитывает площади поперечных сечений для различных расстояний от ноздри на основе амплитуды изменений звукового спектра. Данный метод позволяет получить объективную картину внутриносовой геометрии. Измерения проводятся до и после устранения заложенности путем орошения слизистой оболочки полости носа раствором деконгестанта. Результаты исследования оцениваются графически (рис. 2). Доступность методики обеспечивает проведение этого исследования у детей.  

Техника измерения и схема обследования при ринорезистометрии аналогичны риноманометрии. Ринорезистометрия позволяет не только объективно оценивать степень обструкции носовых ходов, но и дает начальную информацию о причинах повышенного сопротивления, например из-за сужения воздушного канала, высокий уровень турбулентности, инспираторный коллапс носового клапана. 

Риноманометрия — самый распространенный способ объективной оценки потока воздуха, проходящего через полость носа, и сопротивления, оказываемого этому потоку внутриносовыми структурами. Установлено, что носовое сопротивление уменьшается с возрастом и ниже для девочек, чем для мальчиков [10]. Основной целью риноманометрии на сегодняшний день является объективная оценка степени обструкции носовых ходов. 

Риноманометрия имеет ряд преимуществ. Во-первых, при проведении исследования требуется минимальное сотрудничество пациента с врачом, поэтому риноманометрия может быть проведена у детей. Во-вторых, исследование безопасно и легко воспроизводимо, что важно при повторных измерениях. Результаты ринорезистометрии и риноманометрии также оцениваются по графикам (рис. 3, 4).