Статьи
Современные возможности прогнозирования исхода ЭКО
«Ребенок из пробирки» — такое название младенцев, появившихся на свет с помощью ЭКО, сегодня уже не в новинку. Эта методика вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) стала рутинной, подобные операции в России проводят в более чем 100 центрах репродуктологии, а число женщин, прибегающих к такому методу преодоления бесплодия, растет с каждым годом. Однако, по данным ФОМС, представленным в 2023 году, из почти 93 тыс. оплаченных циклов ЭКО роды наступили только у 18 тыс. пациенток. В чем кроются причины успеха и неудач ВРТ? Об этом мы поговорили с доктором медицинских наук, профессором кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ФГАОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Екатериной Сергеевной ВОРОШИЛИНОЙ.
— Екатерина Сергеевна, с какими проблемами сегодня сталкивается репродуктивная медицина?
— Причинами репродуктивных неудач в паре (я сознательно избегаю здесь термина «бесплодие», несущего однозначно негативную окраску) являются множество факторов, причем некоторые из них не вполне очевидны. Пары, вынужденные обратиться для решения своих проблем к ВРТ, измучены длительными обследованиями, озадачены противоречивыми диагнозами и неопределенностью прогнозов. При этом число протоколов ВРТ ежегодно растет, но их эффективность, по данным Российской ассоциации репродукции человека (РАРЧ), не превышает 38 % в пересчете на перенос одного эмбриона. Репродуктологи бьются за доли процента, которые поднимут рейтинг клиники и сделают конкретно их услуги более привлекательными.
— В современном обществе постепенно меняется представление о том, что в отсутствии ребенка в семье виновна лишь женщина. Что остается вне поля зрения?
— Давайте обратимся к репродуктивному потенциалу мужчины, без эякулята которого наступление беременности ни естественным путем, ни in vitro невозможно. Ключевыми параметрами, которые оценивают, являются показатели спермограммы и отсутствие инфекций, передаваемых половым путем (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium, Herpes simplex virus). Однако исследованию не подлежит микробиота эякулята.
Эякулят является уникальной биологической жидкостью, которая нигде не накапливается, а каждый раз собирается de novo. Соответственно, нет постоянно существующей микробиоты эякулята, ее состав определяется микроорганизмами, обитающими в разных отделах урогенитального тракта мужчины и соединяющимися воедино во время эякуляции. При этом сегодня накоплено достаточно данных, указывающих на связь между патологическими изменениями в эякуляте и его микробиотой.
— Могут ли бактерии, которые присутствуют в эякуляте, оказывать влияние на течение эмбриологического этапа ВРТ, а именно на качество получаемых бластоцист?
— Необходимо отметить, что эякулят, используемый в программах ВРТ, не подвергается дополнительному исследованию, однако эмбриологам хорошо известен феномен бактериального загрязнения чашек, в которых проводится культивирование бластоцист. В результате эмбрионы, как правило, погибают. Этому должны препятствовать антибиотики (гентамицин), которые добавляют в среды для культивирования эмбрионов, однако избежать на 100 % подобных ситуаций не удается.
Мы исследовали микробиоту в образцах эякулята, которые использовали в программах ВРТ, а именно ЭКО. При этом отбирали только те образцы, которые соответствовали критериям нормозооспермии: они являются идеальными для протоколов ВРТ. Более того, такие образцы помещают в банки спермы.
Для оценки микробиоты эякулята мы использовали тест Андрофлор®, который широко применяется в РФ и (по аналогии с тестом Фемофлор®) позволяет комплексно оценить микробиоту урогенитального тракта мужчин методом ПЦР в реальном времени.
Первым неприятным открытием для нас было обнаружение бактерий в количестве более 103 ГЭ/мл в двух из трех образцов, при этом одновременно мы идентифицировали до 14 групп бактерий. Далее мы оценили результаты эмбриологического этапа ЭКО, проведенного с этими образцами. Для оценки использовали показатель, предложенный Vienna consensus (The Vienna consensus: report of an expert meeting on the development of ART laboratory performance indicators //Reproductive BioMedicine Online. 2017. Т. 35. № . 5. С. 494–510), — получение не менее 40 % бластоцист хорошего и отличного качества от общего количества оплодотворенных яйцеклеток: GBDR ≥ 40 % (good-quality blastocyst development rate) на 5‑й день культивирования. В соответствии с этим показателем изученные нами пробы эякулята разделились почти поровну: на группу, в которой было получено приемлемое количество хороших бластоцист, и группу, где доля «отличников» не дотягивала до целевых показателей.
— Вам с коллегами удалось разработать своеобразный маркер высокого качества эмбрионов. Расскажите об этом, пожалуйста.
— Да, мы установили различия в составе микробиоты эякулята между этими группами, что позволило разработать математический индекс — ЭХО-Про-N (сокр. от «Эмбрионы хорошего и отличного качества. Прогноз нормозооспермия»). Индекс позволяет прогнозировать эффективность эмбриологического этапа ВРТ, а именно процент эмбрионов, пригодных для переноса, на основе показателей теста Андрофлор® при исследовании микробиоты эякулята.
— Какое практическое значение имеет ваша разработка?
— Особенно важным предварительное исследование микробиоты эякулята становится при неоднократных неудачах ВРТ, в тех случаях, когда у женщины снижен овариальный резерв и каждая полученная яйцеклетка и эмбрион поистине бесценны. Своевременное обследование партнера позволяет либо выбрать подходящий протокол ВРТ (ИКСИ, а не ЭКО), либо дополнительно обработать эякулят перед оплодотворением, либо провести санацию мужчины.
— Результатом ВРТ является не только получение качественных, пригодных для переноса бластоцист, и даже не состоявшаяся беременность, а реально родившийся малыш, в идеале — доношенный и в срок. С чем сталкиваются на этом пути врачи-репродуктологи?
— К сожалению, статистика неумолима: беременности после ВРТ чаще завершаются досрочно. Впрочем, преждевременные роды (ПР) являются проблемой и в случае естественно наступившей беременности.
В настоящее время ПР относят к группе «больших акушерских синдромов», патологическая основа которых, как правило, закладывается еще в I триместре, и для них характерен длительный доклинический период. В основе «больших акушерских синдромов» лежат несколько механизмов, в том числе инфекционный фактор. Взаимосвязь между дисбиозом влагалища и развитием ПР хорошо задокументирована, неоднократно предпринимались попытки разработать прогностические модели, которые могли бы помочь своевременно выделить группу риска по этой патологии среди беременных. Однако в большинстве случаев исследователи либо включали в алгоритм тесты, пригодные только для научных исследований, либо проводили исследование во II триместре и позже, что не оставляло времени для профилактики.
— Возможно ли в современных условиях спрогнозировать негативный сценарий течения гестации и предотвратить его развитие?
— Присутствие разнообразных условно-патогенных микроорганизмов, особенно из числа ассоциированных с бактериальным вагинозом, в составе вагинальной микробиоты является прогностически неблагоприятным. При этом попытки коррекции бактериального вагиноза во время беременности часто безуспешны, а доказанная элиминация G. vaginalis не снижает риска ПР за счет сохранения других облигатно анаэробных бактерий на фоне пониженной доли лактофлоры. В некоторых научных работах ранее было показано, что наличие Ureaplasma spp. в высоком титре — это фактор риска ПР.
В России уже более 15 лет для оценки микробиоты влагалища у женщин, в том числе беременных, используют тест Фемофлор®16. Он привлекателен тем, что помимо определения количества и, что важно, доли лактобактерий во влагалище позволяет выявить большинство значимых условно-патогенных бактерий, которые становятся причиной дисбиоза влагалища.
Доля лактобактерий — ключевой показатель, критерием нормоценоза является 80 % и более в составе микробного сообщества. В случае снижения доли лактобактерий ниже 80 % мы говорим о дисбиозе той или иной степени выраженности.
Во время беременности отмечают снижение микробного разнообразия с увеличением количества и доли лактобактерий. Однако часть женщин вступают в беременность с дисбиозом, и это состояние сохраняется в течение всего периода гестации.
— Можно ли попытаться использовать данные этого теста для прогнозирования неблагоприятных исходов беременности?
— Именно такой вопрос и стоял перед нашей исследовательской группой. Чтобы решить поставленную задачу, мы провели исследование, к ходе которого наблюдали за течением и исходами беременности у женщин с различными вариантами микробиоты влагалища (нормоценозом и дисбиозами). При этом тест Фемофлор®16 мы выполняли в I триместре. Большая часть наблюдаемых нами женщин благополучно родили в срок, однако была и группа тех, у кого произошли ПР.
Проведенный анализ показал, что в группе ПР достоверно выше была частота дисбиоза различной этиологии и выраженности, при этом дисбиоз у них чаще сочетался с присутствием Ureaplasma spp. На следующем этапе мы разработали математический индекс — ПРИМА (сокр. от «Преждевременные роды. Индекс микробиологического анализа»). Индекс позволяет прогнозировать риск ПР, основываясь на показателях теста в I триместре беременности. Это период, когда можно провести санацию влагалища, убедиться в эффективности лечения и добиться восстановления лактофлоры. Кроме того, у врача появляется возможность выделения беременных с повышенным риском ПР в отдельную группу, нуждающуюся в пристальном внимании в течение всего периода гестации.
— В чем вы видите главный результат своих научных изысканий? Как практикующему врачу можно их применить?
— Наше исследование показывает наличие взаимосвязи между микробиотой влагалища у беременной и особенностями течения гестации. Что еще более важно, полученные данные подчеркивают значение прегравидарной подготовки женщины, в том числе ликвидации дисбиоза влагалища на преконцепционном этапе. Любые медикаментозные вмешательства во время беременности могут иметь негативные последствия как для матери, так и для плода. А назначение на фоне гестации антимикробных средств, особенно системных, неизбежно приведет к нарушению микробиоты не только урогенитального тракта, но и кишечника, что окажет пагубное влияние на становление микробиома новорожденного. Как и в любой клинической ситуации, болезнь легче предотвратить. Именно поэтому врачу нужно думать на несколько шагов вперед.
— Большое спасибо за беседу! Надеемся на продолжение исследования столь важной проблемы.
Ольга Катасонова