29 марта 2024 г. в рамках XX Московского городского съезда эндокринологов «Эндокринология столицы—2024» прошло заседание «Современные вызовы в терапии сахарного диабета (СД) 2-го типа». Эксперты обсудили алгоритмы лечения больных СД 2-го типа с сопутствующими ему примерно в 60 % случаев хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и хронической болезнью почек, входящих в состав кардиоренометаболического синдрома (КРМС). ХСН и ХБП провоцируют развитие друг друга и многократно ухудшают прогноз для пациента.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 

«Клинические рекомендации (КР) по лечению СД 2-го типа» — так назвала свое выступление профессор Т.Ю. Демидова, напомнившая аудитории, что одними из наиболее частых первых осложнений СД 2-го типа становятся ХБП и ХСН — у 36 и 24 % пациентов соответственно. В последних (2023–2024 гг.) зарубежных и российских клинических рекомендациях (КР) по лечению СД 2-го типа ХСН- и ХБП-терапия препаратами с доказанными кардио- и нефропротективными свойствами, в  том числе глифлозинами (ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа, иНГЛТ-2), рекомендована больным СД 2-го типа для замедления прогрессирования ХБП и  снижения рисков сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). 

В российских «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным СД» (2023) пациентам с СД 2-го типа и установленными ССЗ или множественными факторами риска ССЗ, ХБП и ХСН рекомендуется назначать иНГЛТ-2 с доказанными преимуществами в данной популяции. Ключевым обновлением в КР по лечению ХСН Европейского общества кардиологов (2023) стало предложение назначать дапаглифлозин как представитель класса иНГЛТ-2 (класс IА) пациентам с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса (СНнФВ, СНунФВ, СНсФВ) независимо от наличия у них диабета. В проекте КР по лечению ХСН Минздрава России на 2024 год рекомендуется использование дапагофлозина и эмпаглифлозина при ХСН для снижения риска госпитализации и смерти по причине этой болезни. В авторитетных международных КР по нефрологии (KDIGO—2024) глифлозины предлагается использовать у пациентов с ХБП и СД 2-го типа или без него. Ведь препараты данной группы, например дапаглифлозин, уже признаны самодостаточными средствами терапии ХСН и ХБП у всех пациентов, а не только у больных сахарным диабетом 2-го типа. 

ПРИНЯТЬ ВЫЗОВ 

«Пациент с  впервые выявленным СД 2-го типа. Вызов для врача или мнимое благополучие?» — ответ на  этот вопрос озвучила профессор Т.Н. Маркова, отметившая стремительный рост распространенности ССЗ, СД 2-го типа, ожирения, дисфункции почек. КРМС стал новым междисциплинарным понятием, объединяющим пациентов с этим расстройством на основе общности факторов риска (ФР), механизмов развития, лечения и профилактики данного синдрома. 

В 2023 году президиум Американской ассоциации кардиологов опубликовал следующее пояснение относительно КРМС: пациент с впервые выявленным СД 2-го типа уже страдает данным синдромом и поэтому имеет высокий риск ССЗ, ХБП и смерти. Кому-то может показаться, что в этом документе опасность для здоровья пациента преувеличена, но это не так. 

На  нулевой стадии КРМС еще нет ФР, но уже на первой стадии у больного отмечаются избыточная масса тела или ожирение, нарушенная толерантность к глюкозе. На второй стадии КРМС появляются такие метаболические ФР, как СД или ХБП, гипертриглицеридемия, гипертония. На третьей — субклинические атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания, субклиническая ХСН. Эквивалентом риска субклинических ССЗ является ХБП очень высокого риска. Наконец, для четвертой стадии КРМС характерны клинически явные кардиологические заболевания (ишемическая болезнь сердца—ИБС, ХСН, инсульт, поражения периферических артерий, фибрилляция предсердий) у пациентов с избыточным весом или ожирением и другими метаболическими ФР или ХБП. 

Подход к управлению КРМС на первой стадии направлен на предотвращение метаболических ФР у больных с ожирением. Клинические преимущества им дают диета и повышение физической активности. Но главное — борьба с ожирением. Потеря 5 % веса уже улучшает метаболические показатели, а 10 % и более — уменьшает риск ССЗ. Модификация образа жизни и прием метформина существенно замедляют развитие СД у пациентов на стадии предиабета. «А вот подходы к управлению КРМС второй стадии — это уже вызов для врача!—подчеркнула спикер.—Терапевтическая тактика здесь направлена на профилактику ССЗ у имеющих по крайней мере один метаболический ФР или ХБП от умеренного до  высокого риска. Улучшение контроля артериального давления до целевого уровня 130/80 мм рт. ст. с добавлением гипотензивной терапии к изменению образа жизни — вот главное оружие в борьбе с гипертонией. Ингибиторы ангиотензин превращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II должны назначаться в приоритетном порядке пациентам с СД и альбуминурией, а также с другими признаками ХБП». Препараты класса иНГЛТ-2(в том числе дапаглифлозин) снижают прогрессирование ХБП и  развитие ССЗ у пациентов с СД 2-го типа, причем с наибольшим влиянием на частоту возникновения ХСН. 

Управление КРМС третьей стадии следует сосредоточить на борьбе с субклиническими атеросклеротическими заболеваниями и субклинической ХСН. Ингибиторы НГЛТ-2 с доказанной кардиоренальной протекцией, к которым относится дапаглифлозин, могут снижать частоту событий при ХСН у пациентов с СД 2-го типа. Алгоритмы терапии КРМС четвертой стадии предполагают использование антиагрегантов и статинов, терапии ожирения, борьбу с ХСН (бета-адреноблокаторы, ингибиторы рецепторов ангиотензина, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, а также иНГЛТ-2 при ХСН. 

«Итак,— подытожила выступление эксперт,—диабет служит значимым составляющим КРМС. Лечение СД 2-го типа с момента его дебюта необходимо проводить с позиции предотвращения прогрессирования КРМС. История дапаглифлозина в качестве представителя этого класса началась с внедрения в практику сахароснижающего препарата. Но затем дапаглифлозин существенно изменил парадигму лечения СД 2-го типа, ХСН и ХБП. По результатам проведенных исследований данный препарат показал кардиоренальную протекцию в широкой популяции пациентов с СД 2-го типа (как с установленными сердечно-сосудистыми заболеваниями, так и сердечно-сосудистыми факторами риска). 

КЛИНИКА И ТАКТИКА 

«Полиморбидный пациент в эндокринологии: клинический статус и тактика ведения» — такова была тема лекции профессора из Индии Кришны Сешадри (Dr.Krishna Seshadri). В своем докладе лектор осветил результаты таких исследований с применением дапаглифлозина, как DAPA-HF и DELIVER. По результатам объединенного анализа данных исследований дапаглифлозин показал снижение риска сердечнососудистой смерти, смерти по любой причине и риска госпитализаций по поводу СН у пациентов с хронической сердечной недостаточностью во всем диапазоне фракции выброса (включались пациенты с ФВ ЛЖ ≤ 40 % в исследование DAPA-HF и > 40 %— в исследование DELIVER. 

Симпозиум прошел при поддержке компании «АстраЗенека» 

Список литературы находится в редакции

Александр Рылов, к.м.н.