После снятия эпидемиологических ограничений, связанных с коронавирусом, закономерно произошел неконтролируемый рост спортивной активности населения—профессиональной и любительской, в том числе среди детей и подростков. В этих условиях большое значение приобретают дополнительные знания медицинского сообщества о возможных осложнениях COVID-19, затрагивающих сердце.

МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

Объявление пандемии Всемирной организацией здравоохранения привело к прекращению спортивно-зрелищных мероприятий и самоизоляции, резко снизив возможности людей заниматься спортом— профессиональным или рекреационным. По мере снятия ограничений и возврата к физической активности необходимо соблюдать определенные меры по предотвращению распространения коронавируса, в том числе среди юных спортсменов. Это достаточно сложно обеспечить, ведь дети школьного возраста представляют собой многочисленную и подвижную часть населения, не слишком приверженную сознательной эпидемиологической дисциплине. Наблюдение за множеством таких ребят требует значительных ресурсов и постоянного расширения знаний о данной инфекции.

КОРОНАВИРУСНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Как известно, в семейство Coronaviridae входит большое количество РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. Аббревиатура SARS-CoV — от английского Severe acute respiratory syndrome coronavirus (коронавирус, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром), а SARS-CoV-2 — новый штамм возбудителей, обнаруженный в конце 2019 года и вызывающий опасное инфекционное заболевание COVID-19.

Основные пути передачи вируса — воздушно-капельный, воздушно-пылевой и контактный. Воздушно-капельная передача возможна, когда больной кашляет, чихает, кричит или даже просто резко выдыхает воздух, контактная—когда человек трогает обсемененные вирусом поверхности и затем касается глаз, носа или рта.

Быстрое распространение COVID-19 связано с заражением здоровых людей от бессимптомных носителей и от тех, у кого болезнь протекает в легкой форме, похожей на банальную ОРВИ, а так бывает в 81% случаев. Серьезные симптомы (диспноэ, гипоксия) возникают примерно у 14 % заболевших, а у 5 % наблюдается критическое течение инфекции с дыхательной недостаточностью, септическим шоком или дисфункцией других органов, сохраняющейся длительное время.

ТЕСТЫ НА SARS-COV-2

Существуют два типа таких тестов:

• Определение нуклеиновых кислот генетического материала вируса путем полимеразной цепной реакции (ПЦР).
• Серологический тест на антитела, которые организм вырабатывает против SARS-CoV-2.

Насколько эти тесты эффективны? Однократного отрицательного ПЦР-мазка из носоглотки недостаточно для исключения COVID-19, поскольку он дает положительный результат не более чем в 63% случаев. Точность диагностики улучшается при повторных пробах или анализе образцов из бронхоальвеолярного лаважа (до 93 % позитивных результатов).

Результаты тестов меняются со временем. Антитела появляются не раньше пятого-десятого дня, причем у 30 % пациентов их уровень чрезвычайно низок (возможно, из-за недостаточно напряженного течения болезни). На поздних стадиях часто оказывается отрицательной ПЦР. Титры IgG, имеющих первостепенное значение для подтверждения факта перенесенной ранее инфекции, могут снижаться с течением времени. А значит, нет 100-процентной уверенности, что данный человек (в том числе спортсмен) перенес коронавирусную инфекцию (КИ) или счастливо избежал ее и может быть допущен к дальнейшим спортивным мероприятиям.

ОПАСНЫЕ КОНТАКТЫ

А вот как распределяются виды спорта по опасности контактов и вероятности передачи SARS-CoV-2 соперникам.

КОРОНАВИРУС И СЕРДЦЕ

Наиболее тяжелые последствия КИ связаны с повреждением сердечно-сосудистой системы (ССЗ), особенно с миокардитом. Играя ведущую роль среди причин внезапной сердечной смерти у молодых спортсменов (до 35 лет) в Европе, Великобритании и США, он может проявляться аритмией, сердечной недостаточностью или симулировать инфаркт миокарда. Случаи внезапной смерти описаны и при тяжелом течении КИ с диагностическим повышением уровня тропонинов и развитием аритмий. Однако неясно, возможно ли повреждение миокарда при легком течении COVID-19.

На фоне вирусного заболевания, протекавшего с выраженным недомоганием, нередко остаются незамеченными такие симптомы кардита, как боль или стеснение в груди, сердцебиения, возникающие даже при отсутствии лихорадки и/или респираторных симптомов. Тревожным звоночком может оказаться заметное снижение толерантности к физическим нагрузкам, сохраняющееся после выздоровления. Вот почему сбор анамнеза требует особого внимания. При этом необходимо различать последствия возможного миокардита и негативное воздействие на функциональные резервы атлета длительного режима самоизоляции.

После миокардита на ЭКГ наиболее часто регистрируют желудочковую и/или наджелудочковую аритмию, изменения сегмента ST, инверсию зубца Т, реже — блокаду левой ножки пучка Гиса или атриовентрикулярную блокаду. При сопутствующем перикардиальном выпоте может снижаться вольтаж QRS.

Эхокардиографические изменения сильно варьируют. В некоторых случаях стенки желудочка тонкие, а полость увеличена, что симулирует дилатационную кардиомиопатию. В других—расширения камер нет, а миокард утолщен вследствие его отека. Насосная функция левого желудочка может быть снижена в различной степени.

При ранее диагностированном вовлечении миокарда (повышенный уровень кардиомаркеров) целесообразно выполнение магнитно-резонансной томографии (МРТ) для подтверждения текущего процесса или его последствий (воспалительный отек, полнокровие миокарда, фиброзные очаги с преимущественно субэпикардиальной локализацией в нижнелатеральной стенке желудочка). Фиброзные очаги даже при отсутствии дисфункции желудочка опасны развитием желудочковой тахиаритмии — таким пациентам требуется особое внимание!

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ

Поскольку нет тестов, способных установить полное завершение воспалительного процесса в миокарде, оценка состояния спортсмена основывается на показателях выраженности и длительности заболевания и его морфологических последствиях для сердца. Рекомендации по возвращению в спорт после миокардита включают период отдыха не менее 3-6 месяцев (в зависимости от тяжести и длительности заболевания), периодические повторные обследования, особенно на протяжении первых двух лет. К тренировкам ребенка допускают при следующих условиях:

а)   систолическая функция желудочка достигла нормального уровня;
б)   сывороточные маркеры воспаления, повреждения миокарда или сердечной недостаточности нормализовались;
в)   не регистрируются над- или желудочковые аритмии при холтеровском мониторировании и/или прогрессирующем нагрузочном тесте.

Среди других осложнений КИ, затрагивающих сердце детей, отмечают значительный рост иммунного ответа в виде Кавасаки-подобного синдрома. В Италии его частота увеличилась в 30 раз по сравнению с доэпидемическим периодом, причем с более частым вовлечением сердца и тяжелым клиническим течением. К наиболее серьезным последствиям синдрома Кавасаки относится аневризматическая трансформация коронарных артерий, реализующаяся в последующие годы в виде коронарного синдрома (рис. 1).

Противопоказан спорт и при удлинении интервала QT с опасностью развития фибрилляции желудочков, связанном с применением некоторых противовирусных препаратов (гидроксихлорохин, азитромицин, лопинавир + ритонавир и др.). При впервые обнаруженном удлинении интервала QT у пациента, получавшего в анамнезе такие препараты, необходим частый контроль ЭКГ для определения динамики данного состояния (не реже чем раз в 5 дней).

Для всесторонней оценки состояния ССС спортсменов, перенесших пневмонию или имеющих положительный тест на коронавирус и желающих возобновить тренировки, должны быть использованы все основные методы исследования: ЭКГ в покое, ЭхоКГ, нагрузочные тесты, суточное мониторирование ЭКГ и АД, по показаниям — МРТ.

ЗНАНИЯ - СИЛА

Существующие данные свидетельствуют об определенных особенностях чувствительности спортсменов к коронавирусной инфекции, факторах риска для дыхательной и сердечно-сосудистой систем, в основном определяющих их функциональные возможности. Меры предупреждения инфицирования передачи SARS-CoV-2 должны включать как общепринятые, так и специфические в связи с тесными контактами спортсменов, пользованием общими помещениями и инвентарем в период тренировок и соревнований при невозможности ношения при этом масок и т.п.

Спортсмены представляют собой группу населения, которая раньше всех подверглась значительным физическим нагрузкам после окончания карантина. При недостаточных сведениях об отдаленных последствиях КИ для организма возврат к профессиональному спорту должен быть строго регламентирован. Спортивным врачам и кардиологам еще предстоит набрать соответствующий опыт. Надеемся, что знакомство с имеющейся на данный момент информацией будет способствовать повышению их профессиональных знаний.

Список литературы находится в редакции