Сухость влагалища и расстройства лубрикации

Отсутствие выделений, сухость влагалища и расстройства лубрикации могут быть как проявлением гормональных изменений (в период менопаузы, при грудном вскармливании), так и побочным эффектом некоторых лекарств или признаком инфекции, которая не всегда сопровождается типичными выделениями. Сухость влагалища способна значительно влиять на межличностные отношения, повседневную деятельность, сексуальную функцию и в целом на качество жизни, однако это воздействие часто недооценивают.

ПРИЧИНЫ СКУДНЫХ ИЛИ ОТСУТСТВУЮЩИХ ВЫДЕЛЕНИЙ ИЗ ВЛАГАЛИЩА

Снижение уровня эстрогенов. Наблюдается во время грудного вскармливания или в период постменопаузы, а также при приеме некоторых лекарственных препаратов, блокирующих синтез эстрогена, таких как тамоксифен или гормональные контрацептивы.

Инфекции. Хотя, например, бактериальный вагиноз или кандидозный вульвовагинит часто связаны с выделениями, некоторые другие инфекции могут протекать без них, проявляясь другими симптомами, такими как сухость, зуд или раздражение.

Спринцевание, некоторые кожные заболевания, стресс, диабет, воспалительные заболевания кишечника, хроническая сердечная недостаточность и рассеянный склероз. Приводят к нарушению пролиферативных процессов влагалищного эпителия, изменению чувствительности рецепторного аппарата, уменьшению количества коллагена и гиалуроновой кислоты в эпителии и активности гиалуронидазы.

Склероатрофический лихен (САЛ). Проявляется зудом, болезненностью, атрофией и рубцовой деформацией. В основе патогенеза САЛ лежат сосудистые и иммунные нарушения: ухудшение микроциркуляции и дефицит влагоудерживающих субстанций в сочетании с дизрегуляцией иммунной системы приводят к нарушению метаболизма коллагена и фибробластов (гликации, уменьшению количества волокон, эластозу) тканей.

ОТСУТСТВИЕ УВЛАЖНЕННОСТИ СЛИЗИСТОЙ ВЛАГАЛИЩА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

Сухость влагалища является симптомом генитоуринарного менопаузального синдрома (ГУМС). Это симптомокомплекс, ассоциированный со снижением уровня эстрогенов и других половых стероидов и включающий изменения, возникающие в наружных половых органах, промежности, влагалище, уретре и мочевом пузыре. Одним из наиболее распространенных его проявлений являются вульвовагинальная атрофия (ВВА) и связанная с ней сексуальная дисфункция. Они характеризуются сухостью, зудом и жжением, снижением увлажненности влагалища во время коитуса (расстройством лубрикации), диспареунией, причем эти симптомы со временем прогрессируют.

Результаты опроса 2160 женщин показали, что 67 % имели тяжелые симптомы ГУМС, и у 90 % из них ВВА была подтверждена при клиническом обследовании. Тяжелые симптомы ВВА продемонстрировали прямую связь с ухудшением качества жизни в постменопаузе (Nappi RE, 2019). 

Уменьшение или отсутствие естественной смазки (вплоть до развития ВВА) является одной из частых сексуальных проблем и в репродуктивном возрасте. Систематический обзор взаимосвязи между применением оральных контрацептивов и ВВА подтвердил, что снижение уровня эстрогена и отсутствие пика прогестерона при использовании контрацептивов влияют на анатомические и гистологические изменения в области влагалища. Эти изменения включают уменьшение толщины влагалищной ткани, что делает ее сухой, менее эластичной и более хрупкой; в итоге это приводит к диспареунии, психоэмоциональным нарушениями и снижению качества жизни (Moliterno А., 2023).

НЕГОРМОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СУХОСТИ ВЛАГАЛИЩА И РАССТРОЙСТВ ЛУБРИКАЦИИ

Улучшить состояние влагалища могут увлажняющие средства и вагинальные смазки (лубриканты), которые в рекомендациях North American Menopause Society (2020) названы первой линией терапии ГУМС легкой степени и дополнительной терапией при средней и тяжелой степени. Их эффективность сопоставима с местной гормональной терапией (доказательства уровня IA). Согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» (РОАГ, 2024), рекомендуется использование негормональных лубрикантов, регулярное применение увлажнителей пролонгированного действия, а также тренировка мышц тазового дна у женщин для терапии симптомов ГУМС (уровень убедительности рекомендаций В, уровень достоверности доказательств 2).

Увлажняющие средства используют для контроля симптомов ВВА. Они регидратируют сухую слизистую ткань и кожу, прилипают к слизистой оболочке влагалища, имитируя естественные вагинальные выделения. Рекомендуется их регулярное применение — от ежедневного до одного раза в 2–3 дня. Частота использования прямо пропорциональна тяжести симптомов: чем тяжелее симптомы, тем чаще применяются увлажнители. Эффект сохраняется 2–3 дня, что отличает их от смазывающих средств. Увлажнители обеспечивают комфорт и оказывают долгосрочное положительное воздействие.

Лубриканты применяются при сексуальной активности: они уменьшают сухость влагалища и дискомфорт, обеспечивая кратковременное облегчение этих симптомов.

ГИАЛУРОНОВАЯ КИСЛОТА И ФИТОКОМПЛЕКС ДЛЯ МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ

Новые подходы в лечении ГУМС и других нарушений нижнего отдела полового тракта включают использование гиалуроновой кислоты в сочетании с фитоэстрогенами для местного применения. Эстрогиал^™, Эстрогиал^™ Плюс (крем в виде свечей) и Эстрогиал^™ гель могут стать средствами первой помощи в лечении сухости и зуда вульвы и влагалища.

Линейка средств Эстрогиал^™ содержит в качестве активных составляющих следующие компоненты:

Гиалуроновая кислота (натриевая соль гиалуроновой кислоты). Низкомолекулярная гиалуроновая кислота с размером цепи менее 130 КД легко проникает через эпителиальный барьер, способствует повышению гидратации, эластичности, тургора кожи и слизистых оболочек, влияет на обменные и пластические процессы, стимулирует ангиогенез, синтетическую активность фибробластов, опосредованно участвует во внеклеточном этапе синтеза коллагена и эластина и потенцирует выработку эндогенной гиалуроновой кислоты.

Фитоэстрогены — это нестероидные соединения растительного происхождения (биологически активные вещества или их предшественники), обладающие эстрогеноподобным действием и способные уменьшать тяжесть менопаузальных симптомов.

• Экстракт травы красного клевера (содержит 4 изофлавона) — фитоэстроген, антиоксидант с бактерицидными свойствами, способствует восстановлению эпителия влагалища, стимулирует синтез коллагена и гиалуроновой кислоты, способствует гидратации кожи и слизистых оболочек, устраняя зуд и дискомфорт.

• Экстракт шишек хмеля (содержит флавоноид) — фитоэстроген, обладает эстрогеноподобной активностью, противовоспалительным, бактерицидным, фунгицидным, тонизирующим действием, активирует выработку эластина и коллагена, регулирует местные метаболические процессы, способствует регенерации слизистых оболочек.

• Экстракт цветков календулы лекарственной — благодаря наличию биологически активных соединений (каротиноидов, флавоноидов и сапонинов) оказывает антиоксидантное и противовоспалительное действие, увеличивает скорость регенеративных процессов в тканях, способствует восстановлению и формированию эпителия в области повреждения.

Комбинированный состав обеспечивает комплексное действие. Входящие в состав крема Эстрогиал^™ компоненты способствуют:

• • устранению сухости и дискомфорта;

• восстановлению защитной функции эпителия влагалища и вульвы;

• снижению воспалительных проявлений;

• повышению устойчивости к различным инфекциям;

• коррекции микробиоценоза генитального тракта;

• ускорению процессов заживления.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ВЫБОР

При транзиторном дискомфорте — в послеродовом периоде, при длительном использовании эстрогенсодержащих препаратов (контрацептивов), после приема антибиотиков, гормонов, антигистаминных средств, а также после применения средств для интимной гигиены с высоким щелочным значением рН средством выбора можно считать Эстрогиал^™ (крем в виде свечей). Его применяют 1–2 раза в день (утром и/или вечером) до исчезновения симптомов, после чего продолжают использовать гель Эстрогиал^™ в области вульвы и преддверия влагалища 1 раз в день.

При вульвовагинальной атрофии на фоне снижения эстрогенов при физиологической, медикаментозной или хирургической менопаузе, после химио- и лучевой терапии опухолей (в том числе эстрогензависимых) или при аутоиммунных заболеваниях предпочтительнее использовать крем Эстрогиал^™ Плюс. Содержание низкомолекулярной гиалуроновой кислоты в нем в 2 раза выше, плюс кроме ранее описанных ингредиентов он содержит полисорбат и полиглицерид, обладающие смягчающим, увлажняющим действием, а также триглицериды насыщенных жирных кислот, оказывающие антимикробное и репаративное действие, поддерживающие водно-жировой и энергетический баланс и участвующие в регуляции обмена веществ в тканях кожи. Совместное использование с гелем Эстрогиал^™, который наносится на наружные половые органы, позволяет добиться результата в кратчайшие сроки.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В исследовании по изучению эффективности препаратов Эстрогиал^™ и Эстрогиал^™ Плюс 94 % женщин с ВВА и умеренно выраженными симптомами ГУМС отметили улучшение на фоне лечения (Мальцева Л.И., 2023). В другом исследовании к 60-му дню наблюдалось купирование зуда, сухости вульвы и влагалища у 92,5 % участниц (Чернова Н.А., 2018). На протяжении 6 месяцев терапии все пациентки отмечали положительную динамику — от уменьшения выраженности симптомов до их полного исчезновения (Ермакова Е.И., 2023). Оценка показателей в баллах по вопроснику VSQ и шкале D. Barlow продемонстрировала положительные изменения в генитальной сфере при применении крема Эстрогиал^™. Индекс вагинального созревания статистически значимо улучшился после 3 месяцев терапии (p <0,05), что свидетельствовало об утолщении эпителиального покрова слизистой влагалища и повышении его эластичности (Доброхотова Ю.Э., 2018).

У пациенток старшего репродуктивного возраста с онкогинекологическими заболеваниями женской репродуктивной системы и раком молочной железы, находящихся в искусственной менопаузе, после применения средств Эстрогиал^™ Плюс и Эстрогиал^™ (гель и крем) отмечалась быстрая редукция симптомов сухости и зуда во влагалище, диспареунии и болевых ощущений при коитусе, что способствовало комфортному половому акту. Положительную динамику регистрировали уже на 14-й день терапии. Все пациентки продемонстрировали высокую приверженность лечению (Кедрова А.Г., 2022).

Оценка эффективности лечения сексуальных расстройств через 12 недель выявила улучшение по опроснику FSFI (прирост показателя составил 29,6 %) и по шкале женского сексуального дистресса FSDS (снижение на 23 %) до нормального. Отмечено существенное улучшение качества жизни по опроснику SF-36 в аспекте физического (+14 %) и психического здоровья (+9,5 %) (Коротких Н.В., 2024).

В одной из работ женщины указывали на исчезновение проблем со сном, улучшение взаимоотношений с партнером, отмечали общее повышение качества жизни (Чернова Н.А., 2018).

Все исследователи отмечали, что по завершении курса лечения (в среднем через 3 месяца) наблюдались смещение значений рН в сторону закисления влагалища и нормализация состава его микробиоценоза. Значения рН выше 5,0 не регистрировались ни у одной из пациенток.

Применение крема и геля Эстрогиал^™ в составе комплексной терапии с топическими глюкокортикостероидными средствами (ГКС) в лечении САЛ приводило к лучшим результатам по сравнению с изолированной терапией ГКС. Анализ показал значимое уменьшение выраженности всех симптомов к 6-му месяцу наблюдения у пациенток, использовавших Эстрогиал^™. Наиболее выраженный эффект отмечался в отношении атрофии, бледности, жжения и склероза. При этом наилучший эффект зафиксирован в отношении атрофии: разность медиан между группами составила -3,0 (3,0–0), р <0,001. Использование этих увлажняющих средств приводило к меньшему количеству рецидивов заболевания по сравнению с изолированной терапией топическими ГКС (Шперлинг Н.В., 2022).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Форма выпуска в виде свечей, каждая из которых содержит стандартную дозу, обеспечивает удобство применения. Свечу вводят во влагалище, предпочтительно на ночь. Продолжительность терапии не ограничена.

При ВВА легкой и умеренной степени на фоне ГУМС средней эффективной дозой средства Эстрогиал™ считается 1 доза крема (свеча), вводимая в преддверие влагалища ежедневно в течение 1–3 мес. После достижения клинического эффекта рекомендуется поддерживающая терапия — по 1 дозе крема (свеча) 2–3 раза в неделю в течение длительного времени.

При ВВА тяжелой степени на фоне ГУМС результат достигается при применении 1 свечи 1–2 раза в сутки в течение 3–6 месяцев. В дальнейшем может быть рекомендована поддерживающая терапия — 1 доза крема 2–3 раза в неделю до 1 года или более.

Эстрогиал™ не содержит гормонов, не имеет противопоказаний (в том числе у беременных и кормящих, пациенток с противопоказаниями к МГТ) и отпускается без рецепта. При использовании МГТ или фитоэстрогенов системного действия возможно их совместное применение.