ТЭЛА: роль транскатетерных методов лечения

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) диагностируется примерно в 1 случае на 1000 взрослого населения и почти у 40 % пациентов сопровождается умеренным и высоким риском для жизни. Системная тромболитическая терапия первой линии оставляет мало шансов на выживание при остановке кровообращения и обструктивном шоке. Все это требует новых подходов к лечению, к числу которых относятся эндоваскулярные методы. При введении катетера в сосуд можно быстро извлечь либо растворить тромботические массы. О том, в каких ситуациях следует прибегать к внутрисосудистому вмешательству, мы поговорили с д.м.н., профессором Дмитрием Владимировичем СКРЫПНИКОМ.

— Дмитрий Владимирович, ТЭЛА относится к числу самых опасных и неожиданных состояний, диагностика которого часто запаздывает. Что ей препятствует? 

— Распознать тромбоэмболию без инструментальных исследований очень сложно. Пока тромбов не очень много, отсутствуют ее основные клинические проявления, в первую очередь одышка. Она появляется лишь тогда, когда тромботические массы существенно сужают просвет легочных сосудов, затрудняя кровоток в легких. Одышка — самый частый и отчетливый признак ТЭЛА, однако спектр патологий, для которых характерен этот симптом, весьма широк (воспаление легких, бронхиальная астма, артериальная гипертензия, клапанные пороки сердца, другие сердечно-сосудистые и легочные заболевания, ожирение и т. д.). Поэтому поставить правильный диагноз бывает достаточно трудно. 

— Если говорить об инструментальных методах, какой из них может выступать в качестве скринингового? 

— Ключевых методов диагностики ТЭЛА всего два — ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца и компьютерная томография (КТ) с контрастным веществом. Однако заподозрить болезнь можно и на основании ЭКГ. Врача должны насторожить признаки перегрузки правых отделов сердца, на которую могут указывать блокада правой ножки пучка Гиса, изменения по типу SI–QIII. Это должно послужить поводом к назначению УЗИ сердца с целью подтверждения обструкции легочной артерии. 

Очевидных преимуществ УЗИ очень много. Во-первых, соответствующими аппаратами оснащены все поликлиники и стационары. Во-вторых, это очень быстрый диагностический метод: при тяжелых состояниях заболевание иногда выявляется буквально за 20 секунд. Причем не обязательно быть УЗИ-специалистом: любой врач реанимационного отделения может легко заметить картину нарушения кровотока при ТЭЛА — резко расширенные правые отделы сердца и, напротив, уменьшенные в объеме левые. Наряду с этим межжелудочковая перегородка искривляется и значительно смещается влево, верхушка сердца представлена правым (а не левым) желудочком. Возникает трикуспидальная регургитация, повышается давление в легочной артерии. Иногда даже бывают видны тромбы, которые флотируют непосредственно в ней либо в правых отделах сердца. 

— Правильно ли я понимаю, что при такой картине следует решать вопрос об оперативном вмешательстве? 

— Не обязательно. Иногда изменения при УЗИ могут быть не совсем однозначными. Но даже если диагноз ТЭЛА подтвержден с помощью УЗ-диагностики, необходимо провести дополнительное исследование — КТ с контрастом. Эта процедура позволяет «прокрасить» легочную артерию для визуализации тромбов, оценить их размер и локализацию. Подобное наглядное представление дает возможность определиться с выбором лечения. Некоторым пациентам назначают только антикоагулянтную терапию, но при тяжелом состоянии — нарушении работы правых отделов сердца, выраженной артериальной гипотензии и обструктивном шоке — помочь способны лишь хирургические методы. Хотя применение антикоагулянтов и в таких ситуациях остается базовым лечением.

— Как оценить степень тяжести ТЭЛА, чтобы выработать правильную тактику? 

— Определить умеренный или высокий риск заболевания в определенной степени помогают шкалы, например PESI Score (Pulmonary Embolism Severity Index). Она наиболее часто используется в терапевтических, реанимационных или кардиореанимационных отделениях. Однако нет необходимости подсчитывать баллы, когда налицо признаки остановки кровообращения или явления обструктивного шока с падением АД, выраженной одышкой, цианозом и низкой сатурацией крови. В этих случаях необходимо срочное оперативное вмешательство. Какое именно — должна решать команда врачей. 

— А кто конкретно будет принимать решение? 

— В этом и заключается одна из самых больших проблем. Кто будет лечить ТЭЛА с учетом того, что она может развиться в любом отделении? Пока в большинстве стационаров, к сожалению, нет группы специалистов, которой надлежит решать этот вопрос. Если тромбоэмболия возникла как осложнение операции, значит, лечить ее будет хирург; если как следствие инфаркта миокарда — кардиолог. Такой подход не позволяет оптимизировать алгоритм врачебных действий. 

Однако в последнее время в мировой практике все чаще тактику ведения пациента с ТЭЛА определяет команда врачей, или PERT (Pulmonary Embolism Response Team), которая формируется в разных лечебных учреждениях. В нее, как правило, входят кардиохирург, кардиолог, анестезиолог-реаниматолог и рентгенэндоваскулярный хирург. Независимо от того, в каком отделении находится пациент с тромбоэмболией, направление его лечения — консервативное или хирургическое — определяется коллегиально с учетом мнения каждого из этих специалистов. 

— На чем основывается и как осуществляется выбор вмешательства? 

— В основе принятия решения лежат несколько факторов, первый из которых — состояние пациента. Иногда при массивной ТЭЛА возможен системный тромболизис. Однако «старые» тромбы плохо подвергаются растворению, и тогда, особенно при многочисленных сгустках большого размера, наилучшим выходом являются транскатетерные методы. Использование так называемого «потеющего» (пористого) катетера в сочетании с ультразвуком позволяет вводить тромболитический препарат в самые разные участки сосуда — в том числе и в глубину тромба, разрушая его. 

Рефрактерный шок служит показанием для открытой тромбэктомии, на что хирурги идут крайне неохотно из-за сложности операции, высокого риска неблагоприятного исхода и необходимости организовывать искусственную поддержку кровообращения. И хотя во всех рекомендациях именно эту процедуру предписывается выполнять как основную, сейчас в качестве более безопасной альтернативы чаще прибегают к эндоваскулярному лечению для лизиса или экстракции тромбов. Конечно, предварительно на КТ необходимо визуализировать «географию» окклюзии, измерить протяженность тромба и, соответственно, определиться с интервенционной тактикой. 

В качестве вспомогательной методики при транскатетерном лечении все чаще применяется экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), получившая широкое распространение в пандемию новой коронавирусной инфекции COVID-19. Разница состоит в том, что при пневмонии используется вено-венозная ЭКМО, а у пациентов с ТЭЛА и обструктивным шоком необходимо вено-артериальное соединение. Заборную канюлю устанавливают ближе к правому предсердию; кровь проходит через оксигенатор, выполняющий функцию легких, а затем под давлением возвращается через канюлю в нисходящую аорту. Это дает возможность поддерживать гемодинамику, пока выполняется удаление или растворение тромба. 

— Есть ли преимущества транскатетерных методов перед системным тромболизисом с позиций доказательной медицины? 

— На сегодняшний день уже имеются рандомизированные исследования, которые свидетельствуют в пользу катетерных тромболитических методик, хотя они получили развитие только в последнее десятилетие. Если у больницы есть все необходимое для выполнения эндоваскулярного вмешательства, то стоит прибегнуть именно к нему. Если же нет — можно рассчитывать лишь на системный тромболизис, не дающий, однако, никаких гарантий растворения «виновника» окклюзии, при том что в условиях шока пациент может и не дождаться результата лечения. Кроме того, этот метод «закрывает» путь для большой хирургии, поскольку сопровождается огромным риском кровотечения. 

— Существуют ли работы, посвященные преимуществам транскатетерных технологий перед тромболизисом? Какие из них сейчас доступны в РФ? 

— Если обратиться к рекомендациям Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) 2019 г., то все катетерные методики имеют примерно равнозначную эффективность и одинаковый доказательный уровень для пациентов, которым противопоказаны системный тромболизис и хирургическая эмболэктомия. Фактически это больные с ухудшением гемодинамики, остановкой кровообращения и обструктивным шоком. В этих случаях рекомендованы аспирационные катетеры. Однако в России большинство подобных эффективных технологий пока недоступно. 

К счастью, совсем недавно зарегистрирована система EKOS (EkoSonic endovascular system), объединяющая возможности селективного тромболизиса и ультразвука. Показанием к ее использованию служит ТЭЛА умеренного и высокого риска. 

— Найдут ли отражение новые методы селективного тромболизиса и тромбэктомии при лечении ТЭЛА в отечественных клинических рекомендациях? 

— На данный момент они находятся в стадии разработки, и я вхожу в рабочую группу по эндоваскулярным вмешательствам, возглавляемую академиком РАН Б.Г. Алекяном. Безусловно, мы подготовили предложения по продвижению в РФ новых катетерных технологий. Современная дезагрегантная, антикоагулянтная терапия и эндоваскулярные процедуры уже прописаны в соответствующих новых рекомендательных документах по острому коронарному синдрому, в том числе при кардиогенном шоке. Они уже готовятся к выходу — и конечно, скоро появятся обновленные рекомендации по лечению ТЭЛА. 

— В Москве опыт вмешательств различного характера при ТЭЛА достаточно велик. Помогаете ли вы в обучении региональным коллегам? Какие ресурсы они могут для этого использовать? 

— В России сейчас очень много регионов, с которыми мы тесно сотрудничаем по нескольким направлениям, например лечению ишемического инсульта, кардиогенного шока. Это Санкт-Петербург, Краснодар, Казань, Тюмень, Кемерово, Крас-ноярск, Хабаровск, Ханты-Мансийск, Томск — эндоваскулярные операции там проводятся на очень высоком уровне. Чтобы «подтянуть» к такой планке как можно больше региональных стационаров, мы вместе с главным внештатным специалистом Минздрава РФ по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению Б.Г. Алекяном создаем обучающие программы, включая туда лекции не только столичных спикеров или opinion-лидеров, но и специалистов со всей страны. На сайте endovascular.ru представлен список наших мероприятий — конференций, вебинаров, мастер-классов. 

На платформе «ИнфоМедФарм Диалог» при поддержке ДЗ г. Москвы и ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента» ДЗМ мы совместно с коллегами ежемесячно проводим практические семинары, к которым подключаются сотни врачей не только из России, но и из США, Великобритании, Монголии, Китая. При этом разбор клинических случаев часто сопровождается демонстрацией видеоматериалов из операционной с подробным обсуждением всех этапов вмешательства. 

Я глубоко убежден, что специалисты по экстренной сосудистой хирургии, анестезиологи-реаниматологи, кардиохирурги — это те люди, которых не надо к чемуто «подталкивать». Наоборот, у них огромная тяга к внедрению новых методов лечения. Более того, иногда именно эти специалисты предлагают интересные решения той или иной проблемы, и мы с удовольствием тестируем и используем их. Однако в первую очередь необходимо наладить внутрибольничное взаимодействие врачей. Для этого осенью текущего года запланирована сессия, где будет обсуждаться коллаборация сосудистых и эндоваскулярных хирургов в рамках очередного Московского конгресса кардиологов: он пройдет под председательством главного внештатного кардиолога ДЗМ Е.Ю. Васильевой. Так что создание в каждом стационаре PERTкоманды — дело ближайшего будущего. 

Беседовала Татьяна Быстрова