Терапия аутологичной плазмой в урологии

Препараты аутологичной плазмы известны в первую очередь как безопасные и эффективные стимуляторы регенерации тканей. Во многом благодаря этому терапия аутоплазмой, обогащенной тромбоцитами, все шире используется в различных областях медицины, и урология в этом отношении не является исключением. Положительные эффекты такого лечения находят применение при эректильной дисфункции, болезни Пейрони, восстановлении стенки мочевого пузыря, рубцовых процессах органов малого таза и других заболеваниях.

Применение PRP-препаратов 

Аутологичная плазма, обогащенная тромбоцитами (АПОТ, или PRP — англ. platelet-rich plasma), представляет собой приготовленный из крови пациента препарат плазмы, в котором тромбоциты содержатся в большей концентрации по сравнению с цельной кровью. В зависимости от методики получения АПОТ может содержать или не содержать лейкоциты, фибрин и другие компоненты. В богатой тромбоцитами аутоплазме присутствует значительное количество факторов роста и цитокинов, необходимых для регуляции воспаления, стимуляции регенерации и обеспечения трофики тканей, заживления ран. Известно более 30 подобных веществ, выделенных из тромбоцитарных α-гранул (табл.). 

За счет большого разнообразия биологически активных соединений PRPпрепараты стимулируют образование коллагена, индуцируют рост сосудов, участвуют в обеспечении гемостаза и уменьшении выраженности боли. Их применение снижает риск инфекционных осложнений, главным образом за счет противовоспалительного эффекта. В основе перечисленных механизмов лежит взаимодействие тромбоцитов с теми или иными клетками, запускающее в тканях-мишенях реакции пролиферации, клеточной миграции и синтеза экстрацеллюлярного матрикса. 

Получение АПОТ 

Существуют различные методы приготовления АПОТ, отличающиеся по количеству используемой цельной крови, типу приспособлений для ее забора и антикоагулянтов, параметрам центрифугирования, составу получаемого препарата и способу его активации. Независимо от этого под обогащением понимается выделение и последующее концентрирование плазмы с целью повышения относительного содержания тромбоцитов (количества их на единицу объема). 

Процедура приготовления препаратов PRP включает:
• взятие крови в емкость (с антикоагулянтом или без него);
• центрифугирование крови и отделение плазмы с высокой концентрацией тромбоцитов;
• активацию тромбоцитов (не обязательно);
• перенесение полученнойАПОТ в шприц;
• введение (инъекцию) аутоплазмы в ткани. 

Для забора и центрифугирования крови могут использоваться коммерческие наборы либо стандартные пробирки и шприцы с антикоагулянтом. На практике наиболее удобны наборы и специальные вакуумные пробирки, отличающиеся, однако, высокой стоимостью. У пациента из локтевой вены забирают в среднем 50–100 мл крови; при необходимости добавляется антикоагулянт (наиболее часто—цитрат или гепарин). 

Центрифугирование, которое может быть одно- или двухэтапным, имеет целью удаление эритроцитов и создание высокой концентрации тромбоцитов. В.Л.Медведев и соавт. рекомендуют выполнять его в два этапа. Вначале кровь подвергают центрифугированию в течение 15 мин при скорости 2000 об/мин. Затем плазму с тромбоцитами отбирают шприцем, переливают в чистую пробирку и повторно центрифугируют 10 мин при 3500 об/мин. При этом из 100 мл цельной крови получается 15–22 мл плазмы с концентрацией тромбоцитов, 6-кратно превышающей таковую в крови. 

Активацией АПОТ называется процесс дегрануляции тромбоцитов, приводящий к слиянию α-гранул с клеточной мембраной с последующим высвобождением содержащихся в них секреторных белков. Именно дегрануляция запускает каскад биологических эффектов, опосредуемых этими молекулами. Естественная активация тромбоцитов запускается в поврежденных тканях (тканях-мишенях) при контакте этих клеток с коллагеном или тромбином в присутствии ионов кальция, однако полученный препарат можно активировать и до его введения. Для этого существуют различные способы, наиболее распространенный из которых—добавление хлорида кальция. 

Точки приложения 

Одной из первых точек приложения PRP-терапии в урологии стала эректильная дисфункция. В нашей стране эффективность интракавернозного введения АПОТ продемонстрирована в работах М.В. Епифановой, А.Д. Каприна и соавт. Доказан положительный эффект инъекций аутоплазмы при болезни Пейрони. С.В. Котов и соавт. (2019) предложили использовать АПОТ в лечении рецидивных стриктур бульбозного отдела уретры у мужчин, а Л.М. Синельников и соавт. (2019) — при лапароскопической коррекции стриктур пиелоуретерального сегмента аутотрансплантатом слизистой оболочки (СО) щеки. В.Л.Медведевым и соавт. (2020) обосновано местное применение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы при фистулопластике пузырно-влагалищных свищей, а также установлена эффективность внутрипузырного введенияАПОТ пациентам с интерстициальным циститом (ИЦ). Наконец, А.В. Зыряновым и соавт. (2021) предложен способ PRPтерапии гипотонии мочевого пузыря (МП). 

Возможности применения рассматриваемой методики у больных c рецидивирующими циститами, ИЦ, а также различного рода нарушениями мочеиспускания представляют большой практический интерес и активно изучаются как в России, так и за рубежом. 

АПОТ и интерстициальный цистит 

ИЦ, или мочепузырный болевой синдром (МБС), известен как один из наиболее тяжелых вариантов синдрома хронической тазовой боли. Для заболевания характерна хроническая или рецидивирующая эпизодическая боль, локализованная в области МП и усиливающаяся при его наполнении, что ведет к появлению учащенного и болезненного мочеиспускания. В наибольшей степени клинические проявления выражены при язвенной форме болезни. 

Несмотря на наличие многочисленных теорий возникновения и патогенеза ИЦ, этиология его остается неясной, а эффективность лечения — невысокой. Гистологически в стенке МП выявляется целый ряд изменений, включающих хроническое воспаление СО, увеличение ее проницаемости, лимфоцитарную инфильтрацию с пролиферацией зонтичных клеток, участвующих в формировании гиперчувствительности и нейрогенного воспаления. Наряду с этим определяется фиброз слоев СО и детрузора [Fall M. и соавт., 2020]. Следует отметить, что при ИЦ инфекция или другая локальная патология отсутствует. 

Действие содержащихся в АПОТ пептидных молекул способствует регенерации и восстановлению уротелия и более глубоких слоев стенки МП. По данным тайваньских ученых, многократные инъекции обогащенной тромбоцитами аутоплазмы в стенку органа уменьшают выраженность симптомов у 70 % пациентов с ИЦ/МБС, восстанавливают белковые соединительные структуры, повышают экспрессию белков цитоскелета и снижают уровень воспалительных маркеров в моче [KuoH.C. и соавт., 2023]. Эффективность PRP-терапии при этом заболевании сопоставима с введением ботулотоксина, будучи сопряжена с меньшим риском задержки мочи и инфекций мочевыводящих путей (МВП). 

Процедура 

Под внутривенной седацией с помощью цистоскопа и иглы для эндоскопических инъекций АПОТ вводится в стенку МП — по 1 мл в каждую точку. Число их зависит от объема полученного препарата и в среднем составляет 20. Частота проведения процедур, как и общее их количество, варьируют по данным разных авторов. Y.-H. Jiang и соавт. показали, что 4-кратное ежемесячное введение аутоплазмы, выделенной из 50 мл цельной крови, позволяет у страдающих ИЦ/МБС добиться большего клинического эффекта, чем однократное введение АПОТ из объема 100 мл. 

Собственный клинический опыт 

В Свердловском областном урологическом центре на базе ГАУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1» г. Екатеринбурга (руководитель центра — д.м.н., проф. А.В. Зырянов, заведующий отделением — д.м.н., проф. И.В. Баженов) осуществляется назначение АПОТ всем пациентам с подтвержденным ИЦ при неэффективности стандартной терапии, а также больным, перенесшим трансуретральную коагуляцию (фульгурацию) гуннеровского поражения МП. Инъекции выполняются трижды с интервалом в 1 мес. 

Как показал анализ эффективности лечения 20 случаев ИЦ, аутоплазмотерапия позволяет добиться достоверного увеличения максимальной емкости МП по данным дневников мочеиспускания, сокращения количества микций в дневное время. При этом выраженность болевого синдрома уменьшается в среднем с 6 до 3 баллов по визуально-аналоговой шкале. Что касается осложнений, то в числе их встречаются незначительная гематурия и дизурические явления в течение первых суток после процедуры (у 27 и 35 % пациентов соответственно), а также развитие инфекций МВП в послеоперационном периоде (13 %). 

*** 

Не являясь токсичной или иммунореактивной, PRP-терапия ускоряет естественные механизмы тканевой регенерации. У больных с ИЦ/МБС достигается значимое клиническое улучшение, в том числе при язвенной форме; исследования же подтверждают безопасность внутрипузырных инъекций АПОТ. Дальнейшее изучение этого лечебного метода может послужить основой широкого использования его при других нозологических формах в урологической клинике. 

Список литературы находится в редакции