Врачи из медицинской школы при Университете Джонса Хопкинса сообщили об успешно выполненной в марте 2021 года пересадке почки 55‑летнему мужчине от 30-летней женщины, которая умерла от осложнений, вызванных COVID‑19. Однако американские медики были не первыми, кто решился на проведение подобной операции. В мае 2020 года их российские коллеги пересадили почки от умершего инфицированного донора сразу двум реципиентам.

Число трансплантаций трупных почек в большинстве стран мира с начала 2020 года значительно сократилось. Во многом это связано с тем, что многие отделения реанимации и интенсивной терапии были перепрофилированы на оказание помощи пациентам с COVID‑19. Кроме того, вызывает опасение возможная передача коронавирусной инфекции от донора реципиенту. Но если стабильные пациенты с терминальной хронической почечной недостаточностью могут долгое время находиться на диализе в ожидании трансплантации, то так называемые ургентные больные нуждаются в ней как можно скорее. Поэтому определение риска трансмиссии COVID‑19 с донорским органом имеет огромное значение для разработки стратегии трансплантации почки во время пандемии.

Первые известные наблюдения двух реципиентов, которым были пересажены почки от инфицированного COVID‑19 донора, были описаны в нашей клинике в мае 2020 года.

Трупный донор — мужчина 45 лет, больной сахарным диабетом, в мае 2020 года был госпитализирован в районную больницу без сознания с левосторонним гемипарезом. При обследовании выявлен геморрагический инсульт в бассейне правой позвоночно-базилярной артерии, кома III. Пациент был помещен в отделение интенсивной терапии, начата искусственная вентиляция легких. При рентгенологическом исследовании признаков пневмонии отмечено не было. Несмотря на лечение, кома прогрессировала, и на третий день пребывания в отделении была констатирована смерть мозга. Вызвана бригада трансплантологов. Из-за нестабильности гемодинамики, сахарного диабета, электролитных и биохимических отклонений у донора были изъяты только почки.

Поскольку при поступлении пациент не имел признаков внебольничной пневмонии, мазок из носоглотки был взят лишь для скрининга. Анализ на РНК коронавируса SARS-CoV‑2 методом ПЦР в режиме реального времени с обратной транскрипцией (rRT-PCR) был выполнен только после его смерти. Тест оказался положительным, о чем были проинформированы отделение интенсивной терапии и центр трансплантации. Анализ того же материала повторен в референс-лаборатории также с положительным результатом.

Патологоанатомическое исследование, произведенное через сутки, подтвердило основную причину смерти — субарахноидальное кровоизлияние в лобные доли, отек мозга, конкурирующее заболевание — двустороннюю полисегментарную пневмонию, отек легких и фоновое заболевание — сахарный диабет. РНК SARSCoV‑2 была обнаружена также в аутопсийном материале — трахее и левом бронхе. Ретроспективное ПЦР-исследование замороженных образцов крови и мочи выполнено через неделю после смерти в референс-лаборатории, РНК SARS-CoV‑2 не обнаружило.

Первый реципиент — мужчина 49 лет с поликистозом почек, высоким индексом массы тела (35 кг/м2) находился на гемодиализе в течение 28 месяцев. В январе 2017 года по месту жительства была выполнена открытая нефрэктомия слева из-за безуспешного лечения инфекции кист почек. Пациенту трижды выполнялись операции по формированию и реконструкции сосудистого доступа в связи с повторными тромбозами.

Второй реципиент — мужчина 45 лет, тоже с поликистозом почек. Из-за того, что он проживал в отдаленном от диализных центров районе, в качестве метода заместительной почечной терапии был выбран постоянный амбулаторный перитонеальный диализ (ПАПД). Однако с самого начала ПАПД транспортная функция брюшины была неудовлетворительной (KT/V = 1,21).

Первому реципиенту трансплантация почки была выполнена с периодом холодовой консервации 22 часа. Трансплантация второй почки выполнялась параллельно в соседней операционной пациенту с ПАПД. Продолжительность холодовой ишемии составила 21 час.

Положительный результат исследования мазков донора на COVID‑19 был получен центром на следующий день после выполнения трансплантаций. Несмотря на принятый в клинике протокол стартовой иммуносупрессии, включающей антитимоцитарный глобулин (ATG) в случаях несовместимости по 5–6 HLA-антигенам донора и реципиента, в этой ситуации мы предпочли избежать использования антилимфоцитарных препаратов, существенно повышающих риск развития любой вирусной инфекции. Оба пациента получали только базисную терапию, включая интраоперационное болюсное введение 500–750 мг метилпреднизолона, затем, начиная с первых послеоперационных суток, — такролимус 0,19 мг/кг/д, микофеноловую кислоту 1440 мг/д и метилпреднизолон 0,3 мг/кг/д с быстрым снижением дозы до 12 мг/д. Концентрация такролимуса в крови поддерживалась на уровне 10–13 нг/мл.

Функция трансплантата у первого реципиента была отсроченная с увеличением диуреза на 8‑й день после операции и снижением креатинина сыворотки до 122 мкмоль/л на 27‑й день. Функция трансплантата у второго реципиента была немедленной, со снижением сывороточного креатинина до 95 мкмоль/л к 25‑му послеоперационному дню.

В послеоперационном периоде оба пациента были помещены в одну палату, оснащенную ультрафиолетовым рециркулятором, с отдельным санузлом, где они находились постоянно до выписки. Во избежание послеоперационного заражения COVID‑19 пациенты выходили из палаты только раз в сутки вечером на прогулку во внутренний дворик клиники. Все возможные процедуры, включая УЗИ, перевязки и т. д., осуществлялись непосредственно в палате. Все назначения в течение дня выполняла одна медсестра. Во время контактов с медперсоналом пациенты использовали респираторы.

Повторные исследования мазков из носоглотки (на 3‑й, 9‑й, 14‑й, 21‑й день после трансплантации) методом rRT-PCR у обоих пациентов были отрицательные. При дополнительном обследовании на 7‑й, 14‑й, 25‑й, 35‑й, 42‑й день также не было обнаружено в сыворотке IgM и IgG к SARSCoV‑2. На рентгенограммах органов грудной клетки на 2‑е, 7‑е, 14‑е сутки патологических изменений не определялось.

Основные лабораторные показатели реципиентов были в пределах нормы на протяжении всего послеоперационного периода. Анализы крови на ДНК/РНК ЦМВ, Эпштейна — Барр, гепатита В, С и ВИЧ были отрицательными.

С целью снижения риска внегоспитального инфицирования реципиенты были выписаны лишь через 5 недель после операции с рекомендациями соблюдения максимально возможной изоляции. Спустя 18 месяцев оба пациента чувствуют себя хорошо, клинических или лабораторных признаков COVID‑19 за этот период отмечено не было.

Несмотря на обилие публикаций по COVID‑19 в отечественной и зарубежной литературе, сведения о заболевании реципиентов почечных трансплантатов ограничены отдельными случаями. Сразу после обнаружения COVID‑19 у описанного донора мы экстренно провели тематический поиск во всех доступных базах данных, включая англоязычные. Не было обнаружено ни одного сообщения (в мае 2020 года), содержащего информацию о трансплантации органов от COVID-инфицированных доноров и сведений о возможности трансмиссии этой инфекции от донора реципиенту. Нам лишь удалось найти информацию о немногим более 400 пациентах после пересадки почки, инфицированных COVID‑19. Из них только семеро заболели в раннем послеоперационном периоде.

Ввиду отсутствия понимания возможности передачи инфекции от COVID- положительного донора мы предпочли свести к минимуму факторы, которые теоретически могут повлиять на тяжесть заболевания. Поэтому полностью отказались от использования любых антилимфоцитарных препаратов, несмотря на расхождения по пяти HLA-антигенам и отсроченную функцию почки у одного из реципиентов.

В некоторых исследованиях были представлены доказательства того, что SARS-CoV‑2 может специфически поражать почки. Однако патофизиология острого повреждения почек (ОПП) в основном опирается на неспецифические механизмы. Длительная лихорадка, тахипноэ и желудочно-кишечные расстройства нередко приводят к гиповолемии, сердечной недостаточности и последующему преренальному ОПП. Нефротоксические препараты, в том числе антибиотики, противовирусная терапия и рентгеноконтрастные вещества, используемые при КТ, также могут способствовать развитию ОПП. Однако в любом случае повышение уровня креатинина сыворотки — надежный и довольно ранний критерий поражения почек. Это очень важный вопрос, потому что тесты rRT-PCR на SARS-CoV‑2 с использованием назофарингеальных мазков зачастую бывают ложноотрицательными из-за некорректного отбора проб, проксимальной миграции основной вирусной нагрузки и мутаций гена вируса.

При быстром прогрессировании COVID‑19 или сопутствующей фатальной патологии, как у описанного трупного донора, может не успеть развиться тяжелое поражение почек. Это подтверждается нормальным уровнем сывороточного креатинина непосредственно перед эксплантацией органов, а также относительно быстрым восстановлением функции трансплантата у обоих реципиентов, даже несмотря на использование нефротоксичного такролимуса. К моменту выписки реципиентов креатинин сыворотки составлял 122 и 91 мкмоль/л соответственно.

Заключение

В течение более 2 лет продолжающейся пандемии пока не получено доказательств возможности трансмиссии заболевания реципиенту от COVID-положительного донора через ренальный трансплантат. Также нет оснований предполагать прямое или косвенное поражение почек потенциального трупного донора с COVID‑19 при сохранении нормального уровня креатинина плазмы.

Наши наблюдения и данные, полученные позднее американскими коллегами из Университета Джонса Хопкинса, позволяют теперь предположить возможность использования почек от доноров, инфицированных COVID‑19. Исследования образцов крови, мочи и ренальных биоптатов с использованием SARS-CoV‑2‑rRT-PCR могут служить дополнительными мерами повышения безопасности. Однако для коррекции практических рекомендаций по трансплантации органов во время пандемии необходимы большее число наблюдений и их анализ.