Доклад с таким названием на проходившей в апреле Московской урологической школе представил руководитель Научного центра урологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова, д.м.н., профессор Сергей Борисович ПЕТРОВ. Актуальность данной темы для наших военных врачей очень высока с учетом проведения спецоперации Вооруженных сил России на Украине.

Среди урогенитальных травм 35–60 % происходят с вовлечением почки, а 30–41 % — уретры, органов мошонки и полового члена. Подобные травмы часто оказываются тяжелыми, поскольку характеризуются обильным кровотечением, попаданием мочи в рану, нередким нарушением акта мочеиспускания. В условиях боевых действий данные травмы часто сочетаются с поражением других органов. Это значительно утяжеляет состояние раненого.

Если оценить качество оказания диагностической и лечебной помощи таким пациентам в условиях военных действий, то оно прежде всего зависит от общего количества раненых, а также сил и средств лечебных учреждений, куда такие люди попадают.

Первую помощь раненые получают от общего хирурга. Оперирующий же уролог подключается лишь в специализированных тыловых госпиталях для реконструктивных операций и на стадии реабилитации.

Травмы почек, тупые и проникающие

Различают тупую травму почки, вызванную в том числе падением с высоты или ДТП, и проникающую (огнестрельную или колотую). Последние встречаются в 1,4–3,5 % всех случаев травм этого органа.

При первичном осмотре раненого с травмой почки прежде всего следует обратить внимание на гемодинамический статус, наличие сопутствующих повреждений и возможную гематурию, а также на боль в животе или в боку, очаги контузии, переломы ребер и механические травмы.

Критериями гемодинамической нестабильности являются: систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт. ст.; пульс свыше 110 уд/мин; признаки вазоконстрикции, такие как липкая и холодная кожа, что является проявлением сниженного наполнения капилляров; нарушения сознания и поверхностное дыхание.

Гематурия встречается в 88–94 % случаях травмы почки или мочевыводящих путей. Чаще всего объем гематурии коррелирует со степенью повреждения почек. Но примерно в 0,5 % случаев тяжелые почечные повреждения выявляются у гемодинамически стабильных пациентов с микрогематурией. Макрогематурия чаще всего сопряжена с тяжелым повреждением паренхимы почек. Тем не менее в 10–25 % случаев макрогематурия паренхимального происхождения может не отличаться по своей выраженности от таковой при повреждении лоханочно-мочеточникового сегмента почки.

Американская ассоциация хирургии травматических повреждений (AAST) в 2019 году предложила следующую классификацию травм почки. К травмам I степени тяжести относится контузия с микро- или макрогематурией без другой патологии, а также нераспространяющаяся субкапсулярная гематома без повреждения паренхимы. Травмы II степени включают периренальную нераспространяющуюся гематому, ограниченную фасцией Герота, а также повреждения паренхимы в корковом слое почки на глубину менее 1 см без экстравазации мочи. III степень характеризуется повреждением паренхимы в корковом слое почки на глубину более 1 см с экстравазацией мочи или без нее. IV степень включает повреждение паренхимы, распространяющееся через корковые и мозговые слои с вовлечением собирательной системы, а также повреждения почечной артерии или вены с ограниченной гематомой. V степень тяжести подразумевает полное разрушение почки и отрыв основных сосудов с ее деваскуляризацией.

«Компьютерная томография-урография (КТУ) — это «золотой стандарт» диагностики травм почек, — напомнил докладчик. — Фактически КТУ — это та же экскреторная урография, но вместо рентгена здесь используется компьютерный томограф. А это значит, что КТУ представляет собой комбинированный метод компьютерной томографии и контрастирования почек. Основное преимущество КТУ в том, что она позволяет получить послойные изображения почки, а потому гораздо более информативна, чем простая урография».

Гемодинамически стабильных пациентов с тупыми травмами почки от I до III степени по шкале AAST лечат консервативно. Тяжелые повреждения IV и V степени обнаруживаются только в 5 % случаев почечной травмы. Многие эксперты считают, что здесь требуется хирургическое лечение. Но даже с этими тяжелыми травмами можно справиться без операции, если больные будут тщательно обследованы. В то же время одно из зарубежных исследований показало, что у 13 % пациентов после тупой травмы почки IV и V степени, которых пытались лечить консервативно, повторная КТУ выявила необходимость в хирургическом вмешательстве. Поэтому вопрос о ведении раненых с наиболее тяжелыми травмами почки остается открытым и является одним из сложнейших в современной военной медицине.

Абсолютные показания к оперативному лечению включают гемодинамическую нестабильность и увеличивающуюся или пульсирующую почечную гематому, обычно указывающую на разрыв почечной артерии, а также подозрение на отрыв почечной ножки, как и лоханочно-мочеточникового сегмента.

Относительные показания к хирургическому вмешательству — это экстравазация мочи со значительной деваскуляризацией паренхимы почек, одновременное повреждение почек и толстой кишки или поджелудочной железы, артериальный тромбоз.

Итак, современный подход в лечении травмы почек направлен на максимальное сохранение органа. Степень гематурии и тяжесть поражения почки коррелируют не всегда. КТУ — лучший метод визуализации для оценки травмы почек.

Гемодинамически стабильные, хорошо обследованные повреждения почек можно лечить консервативно даже при травмах тяжелой степени. Наиболее эффективным и минимально инвазивным средством остановки кровотечения из паренхиматозных разрывов и сегментарных повреждений артерий почки является селективная эмболизация.

Травмы мочевого пузыря

Такие травмы чаще всего являются тяжелыми и жизнеугрожающими для пациента по причине их опасных осложнений, среди которых мочевой перитонит. Согласно классификации AAST травмой I степени тяжести мочевого пузыря (МП) считается интрамуральная гематома этого органа, вызванная контузией, и неполный разрыв мочевого пузыря. Травмой II степени является внебрюшинный разрыв менее 2 см. Травма III степени — это полный внебрюшинный разрыв более 2 см или внутрибрюшинный разрыв менее 2 см. Травма IV степени — внутрибрюшинный разрыв МП более 2 см. Наконец, травмой V степени тяжести считается вне- и внутрибрюшинный разрыв, проникающий в шейку МП, мочепузырный треугольник, уретру.

В условиях военного времени резко увеличивается частота сочетанных повреждений МП. Из-за этого и возникают основные трудности распознавания повреждений этого органа. Сочетанные повреждения МП обусловливают многообразие клинической картины, непостоянство симптомов, позднее их проявление, что затрудняет раннее распознавание мочепузырных травм. При изолированных травмах МП летальность достигает 20 %, а при сочетанных превышает 60 %. Около 65 % пострадавших с сочетанной травмой МП находятся в состоянии шока. Типичная же картина внутрибрюшинного разрыва МП встречается только у половины пострадавших.

Клинически травмы МП разделяются на внебрюшинные, внутрибрюшинные и комбинированные. Внебрюшинные сопровождаются обильным кровотечением и столь же значительным выделением мочи в рану. Здесь часто образуются абсцессы, что нередко приводит к сепсису. При внутрибрюшинных повреждениях моча вытекает в брюшную полость. Если такая травма вовремя не распознается, развивается мочевой перитонит.

При военном конфликте травмы МП у 50–90 % раненых сочетаются с переломами костей таза, у 43 % — с повреждениями конечностей, у 41–34 % — с поражением тонкой и толстой кишки.

Согласно последним обновлениям в клиническом руководстве Европейской ассоциации урологов (EAU, 2021), проявлениями травмы МП чаще всего являются выраженная гематурия (у 82 % раненых), напряжение живота (62 %), невозможность мочеиспускания, мочевые затеки в область мошонки, нижних боковых отделов живота, передней брюшной стенки.

Катетеризация МП — это доступный, не требующий высокой квалификации и специальной аппаратуры метод диагностики. Его информативность составляет 75 %. Проводить эту процедуру следует осторожно, мягким катером и только при отсутствии признаков повреждения уретры.

К симптомам, указывающим на повреждение МП, относятся: незначительное количество мочи в МП больного, который долго не мочился, или, наоборот, большое количество мочи, содержащей 70–80 г/л белка; примесь крови в моче; несоответствие объемов вводимой и выводимой по катетеру жидкости (симптом Зельдовича).

УЗИ при травмах МП недостаточно информативна и применяется главным образом для обнаружения свободной жидкости в брюшной полости и мочевых затеков. Обзорная рентгенография костей таза выявляет повреждения этих частей тела и присутствие ранящих элементов при осколочно-огнестрельных ранениях. Цистография является наиболее предпочтительным методом диагностики травм МП. Чувствительность метода составляет 90–95 %, а специфичность — 100 %.

Цистография проводится путем ретроградного наполнения МП разбавленным контрастным веществом объемом не менее 350 мл. Компьютерная томография — это метод выбора при травмах живота и малого таза. Его чувствительность и специфичность столь же высоки, как и у цистографии.

Согласно рекомендациям EAU (2021), если нет повреждений шейки МП и сочетанных повреждений, то лечение проводится консервативно. При наличии интраперитонеального повреждения после проникающих ранений показано хирургическое вмешательство с восстановлением стенки МП.

Каковы же особенности хирургической тактики при внутрибрюшинных травмах МП? При поражениях шейки пузыря, попадании костных фрагментов в его стенку, одновременном повреждении кишки или влагалища или ущемлении стенки МП требуется хирургическая ревизия.

Пациентам с переломами таза восстановительная операция на МП проводится до внутрикостной фиксации обломков. Во время открытой стабилизации и внутренней фиксации остеосинтетическим материалом таза необходимо ушить внутрибрюшинный разрыв МП для снижения риска инфекции. Ушивать такие разрывы рекомендуется и при хирургической ревизии по поводу других повреждений МП опять-таки для уменьшения риска инфекционных осложнений и ускорения послеоперационного восстановления.

Во время дренирования мочевых затеков при внебрюшинной травме МП выполняется эпицистостома, устанавливается уретральный катетер и выполняется паравезикулярный дренаж околопузырного пространства по методу Буяльского — Мак-Уортера или Куприянова.

«Подобную процедуру дренирования нужно выполнять максимально тщательно, — подчеркнул С.Б. Петров. — По данным конфликта в Афганистане, из-за неадекватного дренирования у 35 % раненых с повреждением МП развивалась тазовая флегмона».

Основные правила неотложной хирургии при внутрибрюшинных разрывах МП таковы: после выполнения нижнесрединной лапаротомии брюшную полость осушают и тщательно осматривают расположенные здесь органы, далее проводится дренирование уриномы, затем рану МП ушивают однорядным или двурядным швом и проверяют герметичность шва с помощью введения в МП по катетеру 1 %-ного раствора метиленового синего или 0,4 %-ного раствора индигокармина. Если ушивание МП затруднено, следует провести его экстраперитонизацию.

Что касается тактики при сочетанном повреждении уретры и мочевого пузыря, то здесь необходимо сначала провести катетер в МП по уретре для восстановления проходимости мочеиспускательного канала и профилактики образования стриктур большой протяженности после эвакуации урогематомы. Затем, отступив на 0,5–1,5 см от края раны шейки пузыря, наложить 1–2 лигатуры справа и слева, прошивая детрузор мочевого пузыря и капсулу простаты вблизи отверстия мочеиспускательного канала. При тяжелом состоянии больного и затянувшемся вмешательстве следует отложить сопоставление шейки пузыря с уретрой на более поздний срок. Но закончить операцию надо обязательно цистостомией и дренированием околопузырного пространства.

Травмы уретры и органов мошонки

Травмы передней уретры сравнительно редко угрожают жизни раненого. Их диагностика проводится с помощью ретроградной уретрографии. Травмы же задней уретры значительно более опасны. Для их диагностики используется гибкая уретроцистоскопия. Если контрастное вещество хотя бы частично попадает в МП, значит, произошло частичное повреждение уретры. А если оно не попадает совсем, то уретра повреждена полностью.

При контузии передней уретры дренирование МП не проводят. Оно может потребоваться при тупой травме. Его проводят путем катетеризации или троакарной цистостомии на срок 1–3 недели. При изолированных проникающих повреждениях передней уретры у стабильных пациентов или переломе полового члена показаны незамедлительная уретропластика и ушивание ранений полового члена.

При неполном разрыве задней уретры необходимо установить цистостому или уретральный катетер. Уретрография проводится с 2‑недельными интервалами до завершения заживления. Если установить одну цистостому, повреждения могут заживать без выраженного рубцевания или обструкции. При полном разрыве задней уретры варианты лечения в остром периоде включают прежде всего экстренную реканализацию, то есть совмещение краев уретры на уретральном катетере при невозможности эпицистостомии. После этого у гемодинамически стабильных пациентов при изолированном повреждений задней уретры возможно выполнение ранней реконструктивной операции.

У пациентов с повреждением мошонки необходима максимально органосохраняющая операция. Удаляются размозженные ткани яичка. Оставшиеся ткани даже при минимальных признаках жизнеспособности требуют сохранения, погружения в мошонку, ее ушивания и дренирования.

Подготовил Александр Рылов