Тренировки мышц тазового дна и пессарии в лечении недостаточности тазового дна. Приверженность, мотивация и удовлетворенность пациенток

Профилактика, ранняя диагностика и консервативное лечение недостаточности тазового дна (НТД) позволяют избежать формирования выраженного пролапса и нарушений функции тазовых органов и, соответственно, необходимости хирургической коррекции в большинстве случаев.

Разработанный нами алгоритм консервативного лечения НТД «5 STEPS» включает изменение образа жизни, тренировки мышц тазового дна (ТМТД), прием эстрогенов, применение пессариев и сопровождение врачом на всех этапах лечения (Дикке Г.Б., 2021). В систематическом обзоре клинических исследований были выделены критические показатели, характеризующие эффективность лечения: уменьшение симптомов, повышение качества жизни и удовлетворенность пациентов (NICE, 2019). В свою очередь, успех лечения и удовлетворенность его результатами зависят от личных усилий, определяющих приверженность лечению и мотивацию пациента.

ТРЕНИРОВКИ МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА

ТМТД способствуют уменьшению выраженности симптомов НТД и снижению степени ПТО и рекомендуются в качестве консервативного лечения первой линии (степень доказательности Ia, уровень рекомендаций А) (NICE, 2019). Однако около четверти пациенток (до 23 %) прекращают тренировки в течение первых 2–6 недель (Vaz C.T., 2019). По видам вмешательств отказавшиеся от них распределились следующим образом: электростимуляция — 3 %, БОС-терапия — 7 %, ТМТД — 8 % (под врачебным контролем с посещением клиники 1–2 р/нед) и 15 % (домашние тренировки), влагалищные конусы — 22 % (Capelini M.V., 2019; Vaz C.T., 2019; Herbison P., 2002).

Авторы систематического обзора отметили: получены доказательства, что использование письменных предписаний повышает долгосрочную приверженность к ТМТД (Müller-Riemenschneider F., 2008). Sugaya K. et al. (2003) продемонстрировали влияние на приверженность терапии устройства со звуковым сигналом (звонком), напоминающим о необходимости приступить к тренировке. В ходе другого систематического обзора установлено, что тренажеры на основе мобильного приложения дают лучшие результаты в отношении соблюдения режима тренировок и их эффективности по сравнению с тренировками в обычном режиме (Hou Y., 2022).

Интересным оказался тот факт, что респонденты, у которых симптомы пролапса встречались редко и были выражены незначительно, с высокой силой связи (CrV = 0,7) продемонстрировали приверженность к консервативным методам лечения — ТМТД и пессариям (суммарно — 38 %) против хирургического лечения (3 %) (р <0,0001). У респондентов с более выраженной частотой симптомов пролапса многофакторный анализ не выявил такой зависимости, хотя и в этой категории выбор консервативных методов среди них преобладал (43 против 5 % соответственно; CrV = 0,3) (Дикке Г.Б., 2018).

Vella M. с соавт. (2013) определили, что только три домена из опросника мотивации имели корреляцию с достигнутым эффектом ТМТД: положительное отношение к лечению (p = 0,003), снижение качества жизни, связанное с недержанием мочи (p = 0,002), и желание лечиться (p = 0,002). Страх перед недержанием мочи и кала, полученный на собственном опыте, и положительный результат ТМТД (удовлетворенность) были названы в качестве главных мотивирующих факторов для продолжения тренировок (Gillard S., 2010). Кроме того, подчеркивается роль клиницистов в обеспечении конфиденциальности, повышении осведомленности о НТД, предоставлении женщинам навыков ТМТД и поддержки для достижения эффекта в период тренировок (Macfarlane Е., 2014).

Как и другие формы изменения поведения, увеличение физической активности требует последующих действий для мотивации пациента и устранения препятствий для регулярного выполнения упражнений. Программы, которые поддерживают индивидуальные цели, обеспечивают социальную поддержку и постоянный контакт с врачом, могут повысить соблюдение пациентом режима лечения. 

Факторы, влияющие на удовлетворенность пациентов ТМТД (Norberg J., 2000):

• Улучшение симптомов — например, уменьшение недержания мочи или улучшение половой функции, что способствует повышению удовлетворенности.

• Качество жизни. Удовлетворенность часто связана с общим улучшением качества жизни, которое включает физическое, эмоциональное и социальное благополучие.

• Профессиональная поддержка. Взаимодействие с врачом и ощущение хорошей поддержки во время ТМТД способствуют более высокой удовлетворенности.

• Формат программы. Организация тренировки может влиять на удовлетворенность. Например, в одном исследовании сочетание ТМТД с приятными занятиями, такими как танцы в стиле сквер, повысило мотивацию и уровень удовлетворенности.

• Приверженность программе тренировок позволяет пациенткам достигать более высоких результатов и повышает уровень их удовлетворенности.

Удовлетворенность пациенток ТМТД под наблюдением врача с ежемесячной оценкой эффективности была выше (67 %) по сравнению с неконтролируемыми ТМТД (24 %) (Zanetti M.R., 2007). В систематическом обзоре удовлетворенность контролируемыми ТМТД составила 71 против 13 % без лечения, что было в 5 раз выше (относительный риск (ОР) = 5,32, 95% доверительный интервал (ДИ) 2,63–10,74) (Ontario Health, 2024). В исследованиях с домашними тренировками удовлетворенность пациенток была аналогичной. Ключевыми факторами успеха в обоих сценариях являются обучение правильному сокращению мышц, регулярная оценка и закрепление результатов. Высокие показатели приверженности коррелируют с высокой удовлетворенностью (Fitz F.F., 2020).

ПЕССАРИИ

Терапия с использованием пессария является хорошим консервативным вариантом лечения ПТО и недержания мочи, которую следует предлагать пациенткам независимо от степени пролапса (степень доказательности IIa, уровень рекомендаций B) (NICE, 2019). Женщины используют пессарии по разным причинам, и длительность их использования может существенно варьировать. При 3-годичном наблюдении число женщин, продолжающих использовать пессарии, составляло от 56 до 70 % (Clemons J.L., 2004; Komesu Y.M., 2007). В долгосрочных исследованиях показано, что приверженность (длительное применение пессария) выше у женщин в возрасте после 65 лет или у женщин с сопутствующими заболеваниями, которые увеличивают риск хирургического вмешательства (Clemons J.L., 2004). Женщины, лечившиеся у одного и того же врача, продолжали использовать пессарий на протяжении до 7 лет (разброс от 2 до 14 лет) (Sarma S., 2009). В еще одном исследовании частота прекращения использования пессария через 1 год составила всего 16 % среди женщин в постменопаузе, причем у большинства из них (74 %) была III–IVстадия пролапса (Yimphong T., 2018). В одном из последних исследований 77 % пациенток через 1 месяц и 86 % через 6 месяцев были готовы продолжать использование пессария более 5 лет, а более 90 % порекомендовали бы пессарий своим подругам как через 1 месяц, так и через 6 месяцев (Nebel S, 2022).

Факторы, влияющие на удовлетворенность лечения пессариями (Lamers B.H., 2011):

• Снижение выраженности симптомов, прежде всего связанных с мочеиспусканием и тревожностью при пролапсе, существенно повышает степень удовлетворенности.

• Эффективная установка. Удовлетворенность выше у тех, у кого форма и размер пессария выбраны правильно и его ношение не вызывает дискомфорта.

• Обучение пациентов. Пациенты с большей вероятностью будут удовлетворены, если они понимают, как устанавливать/удалять пессарий и ухаживать за ним, хотя для некоторых это может представлять определенные трудности.

• Заниженные ожидания. Первоначальное неприятие метода может возникнуть, особенно если пациентки не знакомы с пессариями, но со временем удовлетворенность будет возрастать по мере облегчения симптомов.

• Осложнения, такие как кровотечение, эрозия или неприятный запах, могут негативно влиять на удовлетворенность, хотя их можно контролировать с помощью регулярных контрольных визитов к врачу и корректирующих вмешательств.

• Патологические выделения из влагалища. 17–25 % женщин отмечают, что после начала использования пессария выделения из влагалища стали значительно обильнее (Yimphong T., 2018; Kruyt L.M., 2024). При этом различий в типе вагинальной флоры между женщинами с выделениями и без них не выявлено. Распространенность бактериального вагиноза также была сопоставимой в обеих группах (31 против 22,2 % соответственно, p = 0,34) (Coelho S.C.A., 2017). Gould F.G. et al. (2022) методом сканирующей электронной микроскопии обнаружили образование биопленки на пессариях при их непрерывном использовании в течение 12 недель. Микробиота биопленки пессария состояла из типичных для влагалища бактерий: у 40 % пациенток преобладали Lactobacillus, а у 60 % наблюдался их дефицит при высоком относительном содержании анаэробных микроорганизмов. Увеличение возраста пациенток было связано с дефицитом Lactobacillus (отношение шансов = 3,6, 95 % ДИ 1,16–11,22, p = 0,04), однако связи между составом микробиоты биопленки и симптомами или клиническими проявлениями выявлено не было (Gould FG, 2022). На сегодняшний день нет доказательств необходимости рутинной ирригации влагалища антисептическими растворами как во время регулярных визитов к врачу, так и при самостоятельном уходе.

Результаты систематического обзора и метаанализа показали среди женщин в постменопаузе, использовавших эстроген локально, значительно более низкую по сравнению с контрольной группой частоту бактериального вагиноза (ОШ 0,29, 9 5% ДИ 0,11–0,72), вагинальных язв (ОШ 0,98, 95 % ДИ 0,59–1,63), вагинальных кровотечений (ОШ 0,80, 95% ДИ 0,42–1,54) и выделений из влагалища (ОШ 0,74, 95% ДИ 0,35–1,58) (Ai F., 2022).

В нескольких краткосрочных исследованиях (от 2 до 6 месяцев) удовлетворенность и дальнейшее использование пессариев колебались от 63 до 92 %, тогда как в среднесрочных (1–2 года) эти показатели составляли 53–83 % (Clemons J.L., 2004; Manchana T., 2011; Lamers B.H., 2011). Dueñas J. L. et al. (2018) сообщают, что 81 % пациенток, использовавших пессарий в течение двух и более лет, выразили удовлетворенность лечением. В исследовании Глухова Е.Ю. с соавт. (2020) 76 % пациенток, удовлетворенных использованием пессария, приняли решение продолжать его применение, тогда как 12 % утвердились в желании оперативной коррекции в будущем, считая регулярную установку изделия неудобным для себя вариантом. Многие исследования показывают высокий уровень удовлетворенности пациенток, несмотря на наличие обильных выделений, поскольку преимущества от лечения перевешивают дискомфорт.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОК, ИСПОЛЬЗУЮЩИХ ТМТД ИЛИ ПЕССАРИИ

Соблюдение техники выбранного метода — важная составляющая успешного лечения. По данным одного из исследований, средний уровень соответствия требованиям достигал 92 % как в группе ТМТД, так и у пациенток, использующих пессарии в течение 6 месяцев лечения (Castro R.A., 2008; Clemons J.L., 2004). При этом подчеркивается необходимость проведения тщательного обучения правильному применению метода.

По мнению А. Кегеля (1949), успешная программа тренировок должна включать четыре элемента: определение пациентом мышцы, которую надо сокращать (обучение), выполнение упражнений с сопротивлением (создаваемым датчиком перинеометра), наличие обратной связи (показания манометра) и постепенное увеличение интенсивности упражнений. Эти принципы остаются актуальными и по сей день, а несоблюдение их может привести к неудовлетворительным результатам, разочарованию и дискредитации метода.

Рекомендуемый режим ТМТД — выполнение сокращений мышц 3 раза в день с чередованием длинных сокращений (удержание напряжения 5–10 с, отдых между сокращениями 10 с) и коротких (напряжение 1 с и отдых 1–2 с) по 10–12 повторений для каждого типа. Для достижения оптимальных результатов длительность ежедневных тренировок должна составлять 12–24 нед. Именно по прошествии этого периода было отмечено статистически значимое увеличение силы сокращений мышц тазового дна. При этом регулярность играет ключевую роль, и по мере прогресса можно включать также добавление быстрых сокращений или увеличение времени удержания напряжения мышц. При достижении результата тренировки следует выполнять в постоянном режиме 2–3 раза в неделю (Cho S.T., 2021).

При использовании пессария необходимо научить пациентку самостоятельно устанавливать и извлекать его. Добавление лубриканта или крема с эстриолом облегчает введение пессария. Если пролабирование недостаточно компенсировано, или, если пессарий выбранного размера не удерживается в нужном положении, следует заменить его на изделие большего размера или кубической формы. Местная терапия эстрогенами показана женщинам в постменопаузальном периоде. Извлечение и обработка пессария производятся 1 раз в 2–3 недели (кроме кубических и грибовидных, которые необходимо извлекать из влагалища ежедневно). После длительного использования пессария может потребоваться его замена на пессарий меньшего размера.

Дальнейшие визиты к врачу планируют с целью оценки динамики течения заболевания и корректировки рекомендаций в зависимости от достигнутого результата. Оценку динамики течения заболевания следует проводить через 3, 6 и 12 месяцев от начала лечения, что позволит сделать заключение о тестируемой, результативной и поддерживающей эффективности выбранного метода лечения. На каждом визите следует оценивать приверженность пациентки и подкреплять мотивацию к дальнейшему использованию метода.

Таким образом, при выборе тактики ведения пациентки с НТД необходимо организовать наблюдение и периодическую оценку соблюдения рекомендаций врача, течения заболевания и его динамики в процессе лечения, а также поддерживать мотивацию женщины в долгосрочной перспективе.