Тройная фиксированная комбинация — комплексный контроль над сердечнососудистым риском

Современный врач имеет в своем арсенале широкий спектр антигипертензивных и гиполипидемических препаратов, однако огромное количество пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и повышенным уровнем холестерина не достигают целевых уровней артериального давления (АД) и липидов. Это связано с низкой приверженностью к лечению и не всегда рациональными назначениями специалистов. Одно из решений этой проблемы — использование фиксированных комбинаций.

Артериальная гипертензия — самое распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы и один из наиболее мощных факторов риска инфаркта миокарда и инсульта. Вместе с тем АГ как классическая нозология появилась относительно недавно, во второй половине XX в. До этого повышение АД рассматривали как компенсаторный механизм адаптации сердечно-сосудистой системы, в который не следует вмешиваться. Первые данные о влиянии АГ на прогноз появились только в 1967 г., однако сейчас прямая взаимосвязь АГ и сердечно-сосудистых событий ни у кого не вызывает сомнений. 

Лечению гипертонии посвящено бесчисленное количество литературы, начиная от студенческих учебников и заканчивая самыми совершенными рекомендациями. В арсенале современного врача имеется как минимум четыре класса антигипертензивных препаратов, при грамотном применении которых можно добиться целевых цифр АД у большинства пациентов. Следует отметить, что представители различных классов антигипертензивных средств в адекватных дозах снижают давление практически одинаково (исследование TOMHS), однако по-разному влияют на прогноз. Тем не менее, несмотря на столь широкие терапевтические возможности, по данным исследования ЭССЕ-РФ, медикаментозную терапию получают лишь 39,5 % мужчин и 60,9 % женщин с АГ, а целевой уровень АД достигнут только у 16,4 % мужчин и 32,6 % женщин. 

Аналогичным образом обстоят дела и с липидснижающей терапией: несмотря на общедоступную терапию статинами и эзетимибом, каждый второй пациент имеет гиперлипидемию. По данным того же исследования ЭССЕ-РФ, при анализе факторов риска в российской популяции пациентов показано, что нецелевые уровни общего холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) опережают даже АГ. Как следствие, показано, что в России с 2010 по 2018 г. не только не достигнуто снижения, но и, напротив, отмечается рост количества случаев ишемической болезни сердца, в том числе стенокардии и Тройная фиксированная комбинация — комплексный контроль над сердечнососудистым риском Современный врач имеет в своем арсенале широкий спектр антигипертензивных и гиполипидемических препаратов, однако огромное количество пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и повышенным уровнем холестерина не достигают целевых уровней артериального давления (АД) и липидов. Это связано с низкой приверженностью к лечению и не всегда рациональными назначениями специалистов. Одно из решений этой проблемы — использование фиксированных комбинаций. инфаркта миокарда. Между тем максимально важный вклад в профилактику сердечно-сосудистых событий вносит именно коррекция модифицируемых факторов риска: АГ и гиперлипидемии. 

Почему же, несмотря на все современные возможности, мы не всегда достигаем у наших пациентов целевых цифр АД и ЛПНП? Отчасти это обусловлено тем, что врачи не всегда назначают адекватные дозы антигипертензивных и липидснижающих препаратов, а также применяют монотерапию в тех случаях, где нужен комплексный подход к контролю факторов риска. Еще более важная причина — низкий уровень приверженности к лечению самих пациентов. Очевидно, что даже самое лучшее лекарство не действует, если его не принимать. Решение данной проблемы представлено в клиническом случае, который мы разберем. 

Клинический случай 

Пациентка К., 56 лет, обратилась к врачу с жалобами на стойкое повышение АД до 160/90 мм рт. ст. и эпизоды подъемов АД до 180/105 мм рт. ст. (несмотря на проводимую антигипертензивную терапию), а также на одышку при умеренных физических нагрузках. 

Семейный анамнез отягощен сердечно-сосудистыми заболеваниями: отец пациентки перенес два инфаркта миокарда (в 48 и 55 лет) и умер от инсульта в возрасте 62 лет. Известно, что после 50 лет ему был поставлен диагноз сахарный диабет 2-го типа. Матери 79 лет, она страдает гипертонической болезнью и фибрилляцией предсердий. 

Из анамнеза жизни: три года назад при плановом обследовании у пациентки было выявлено нарушение толерантности к глюкозе. Она нерегулярно принимала метформин; в 49 лет ей провели холецистэктомию по поводу острого калькулезного холецистита. Работает продавщицей; курит по полпачки сигарет в день с 20 лет (индекс курящего человека — 18). 

Анамнез заболевания (график): впервые повышение АД (140/85 мм рт. ст.) было зафиксировано в возрасте 24 лет во время беременности. После естественных родов давление стабилизировалось. Вторая беременность в 31 год протекала с гестозом, в связи с чем пациентке было выполнено кесарево сечение на сроке 38 нед. Также в период беременности отмечалось транзиторное повышение уровня гликемии, однако диагноз гестационного сахарного диабета не ставили. 

После родоразрешения АД сохранялось на уровне 140/90 мм рт. ст. По этому поводу пациентка не обследовалась, никаких препаратов не принимала. Кроме того, во время и после второй беременности (в период грудного вскармливания) она значительно прибавила в весе (+25 кг). После менопаузы, которая наступила в 51 год, отметила тенденцию к повышению АД. При нечастых измерениях оно составляло 150/90 мм рт. ст. В 54 года на фоне переутомления почувствовала тошноту, головокружение, мелькание мушек перед глазами, в связи с чем вызвала бригаду скорой медицинской помощи. АД составило 200/110 мм рт. ст. После купирования гипертонического криза пациентке рекомендовали обратиться к терапевту по месту жительства, который назначил ей лозартан 25 мг утром и вечером. Препарат принимает нерегулярно, часто забывает про вечерний прием, когда работает во вторую смену. На фоне лечения сохраняются вышеуказанные жалобы. 

При осмотре выявлено абдоминальное ожирение 2-й степени (рост 165 см, вес 97 кг, ИМТ 35,6 кг/м2 ). Кожные покровы чистые, отеков нет. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичны, 73 уд/мин. АД — 165/85 мм рт. ст. Печень перкуторно по краю реберной дуги. Щитовидная железа при пальпации не изменена. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. 

Общий анализ крови, коагулограмма, тиреоидные гормоны — в пределах нормальных значений. 

При исследовании мочи уровень микроальбуминов составил 72,3 мг/л (N< 15 мг/л), креатинин в моче — 7,24 ммоль/л, альбумин/креатининовое соотношение — 9,98 мг/ммоль (Nжен< 2,5 мг/ммоль). 

В биохимическом анализе крови (табл. 1) отмечались гиперлипидемия, гиперурикемия, снижение расчетной СКФ до 53 ммоль/л, а также небольшое повышение АЛТ (последнее, вероятно, в рамках жирового гепатоза). 

На ЭКГ ритм синусовый, 72 уд/мин, горизонтальная электрическая ось сердца, признаков гипертрофии миокарда не выявлено, ST на изолинии. При холтеровском мониторировании ЭКГ клинически значимых нарушений ритма и проводимости также не зарегистрировано. 

Пациентке была выполнена эхокардиография: камеры сердца не расширены, фракция выброса левого желудочка составила 62 %, межжелудочковая перегородка — 12 мм, задняя стенка левого желудочка — 12 мм, признаки диастолической дисфункции ЛЖ (Е/А= 0,75), клапанный аппарат без грубой патологии. 

При УЗИ почек конкрементов и иной патологии не выявлено, область надпочечников не изменена. 

Для уточнения сердечно-сосудистого риска проведено триплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий: в устье общей сонной артерии слева визуализируется атеросклеротическая бляшка, стенозирующая просвет на 25 %. 

Таким образом, у относительно благополучной на первый взгляд пациентки имеются следующие факторы риска сердечно-сосудистых осложнений: гипертония, ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, гиперурикемия, которые являются основными компонентами метаболического синдрома, а также дислипидемия, курение и отягощенный семейный анамнез. 

Дополнительный вклад в прогрессирование АГ вносит несомненная эндотелиальная дисфункция, которая проявила себя еще в 31 год в виде гестоза при второй беременности. Более того, у пациентки уже имеются поражения органов-мишеней: гипертрофия левого желудочка с нарушением его диастолической функции, гипертоническая нефропатия (снижение СКФ до 53 мл/мин в сочетании с микроальбуминурией), а также гемодинамически незначимая атеросклеротическая бляшка в устье общей сонной артерии. Больная относится к категории высокого риска сердечно-сосудистых осложнений и требует активного лечения. 

Пациентке подобрана терапия, включающая в себя: 

• лизиноприл 10 мг — 1 таб. утром; 
• амлодипин 5 мг — 1 таб. утром;
• розувастатин 20 мг — 1 таб. утром;
• метформин 500 мг — 1 таб. утром. 

На фоне этой терапии АД установилось на целевом уровне. Кроме того, с пациенткой проведена беседа о необходимости модификации образа жизни (отказ от курения, постепенное снижение массы тела, диета с ограничением продуктов, богатых холестерином и пуринами). Для повышения приверженности к лечению лизиноприл, амлодипин и розувастатин заменены на фиксированную комбинацию Эквамер®, содержащую эти вещества в аналогичных дозах. Таким образом, вместо четырех препаратов пациентка принимает только два. Что особенно важно, в этой схеме отсутствует вечерний прием лекарств, про который женщина нередко забывала. 

Через три месяца пациентка пришла на контрольный прием. За этот период времени она похудела на 8 кг, а также отказалась от курения. Лекарства принимала регулярно, при самоконтроле АД не превышало 130/80 мм рт. ст. Положительная динамика отмечена и в биохимических показателях: достигнут целевой уровень ЛПНП, снизился уровень мочевой кислоты, нормализовались трансаминазы, отмечено улучшение показателей углеводного обмена (табл. 2). Кроме того, у пациентки практически в два раза снизился уровень альбуминурии — с 72,3 мг/л до 38,1 мг/л (N< 15 мг/л), что подчеркивает нефропротекторный эффект терапии. 

На первый взгляд, пациентка совершенно «нетяжелая», женщина средних лет с АГ, однако при стандартном обследовании, предусмотренном национальными рекомендациями по АГ у взрослых, выяснилось, что она уже имеет поражение органов-мишеней и относится к категории высокого риска. Таких больных очень много, и именно за счет адекватной первичной профилактики у этих пациентов возможно вывести нашу страну из группы лидеров по потерянным годам жизни от сердечно-сосудистой патологии. 

В представленном клиническом случае пациентка получает всего две таблетки. В этом случае приверженность к лечению по данным исследования, в котором определялись концентрации метаболитов лекарственных препаратов в моче (Tomaszewski M. et al., 2014), составляет 84,6 %. В случае приема четырех таблеток приверженность снижается до 60,9 %. 

Большое значение имеет не только сам факт приема фиксированной комбинации, но и набор лекарственных веществ, входящих в ее состав. В представленном наблюдении использовано сочетание лизиноприла, амлодипина и розувастатина (Эквамер®). Эффективность каждого из этих компонентов подтверждена многочисленными клиническими исследованиями, причем не только касательно достижения целевых цифр АД и липидов, но и, в первую очередь, в отношении влияния на прогноз.