В период пандемии многие аспекты работы с пациентами переместились в цифровую плоскость. Инновационному программному продукту для мониторинга гликемии в ходе самоконтроля при лечении сахарного диабета был посвящен доклад доцента кафедры эндокринологии Российской медицинской академии непрерывного профессионального образования, заведующей отделением эндокринологии городской клинической больницы имени С. П. Боткина, к. м. н. Евгении Юрьевны ПАШКОВОЙ на XVI Московском городском съезде эндокринологов.

ЭРА DIGITAL

Подчиняясь требованиям, продиктованным эпидемиологической ситуацией, контакты между эндокринологами и пациентами начали выстраиваться на удалении. Снижается цифровая инертность: мы стали чаще заказывать лекарства и продукты по интернету, общаться с близкими посредством мессенджеров и видеосвязи, многие перешли на удаленную работу. В этот же список добавились мобильные приложения для мониторинга и поддержания здоровья. Мы пользовались ими и раньше — пожалуй, у каждого есть шагомер, программа для подсчета калорий и т. п.

Пациенты с СД также располагают целым рядом мобильных приложений. Среди них, например, удобный и точный калькулятор углеводов и калорий, заменивший сложные бумажные таблицы для подсчета хлебных единиц. Smart-ручки передают информацию о дозах и кратности введения инсулина каждые сутки. Устанавливаемый на 90 дней под кожу имплантируемый сенсор направляет на сопряженное с ним мобильное приложение информацию об уровне глюкозы в крови. Появились инсулиновые помпы с полностью закрытой петлей. И в скором времени наш арсенал пополнится глюкометром с функцией помощника, который будет, например, оповещать о низком уровне глюкозы в крови и давать инструкции для устранения гипогликемии.

ПЕРСОНАЛИЗИРОВАННЫЙ ПОДХОД

Контроль СД в значительной степени зависит от того, насколько правильно пациенты могут интерпретировать полученные значения глюкозы крови и какие действия станут предпринимать для улучшения ситуации. Основная проблема заключается в неправильных поведенческих стереотипах.

Что делают больные при выявлении высокого уровня глюкозы? К большому сожалению, примерно в половине случаев — ничего. Многие пациенты с внушительным стажем диабета вообще очень смутно представляют себе, какие уровни гликемии считать хорошими, а когда следует бить тревогу. Поэтому фантастическим прорывом можно считать появление электронного дневника самоконтроля — мобильного приложения OneTouch Reveal® с индивидуально программируемыми целевыми значениями глюкозы крови, которое устанавливается на смартфон и синхронизируется с глюкометром. В нем в строго упорядоченном виде хранится информация, необходимая и врачу, и пациенту. Приложение отражает результаты самоконтроля в наглядном формате — цветовые и символьные обозначения, визуально понятные графики и таблицы, представление данных за разные промежутки времени. При открытии программы на экране телефона появляется круговая диаграмма, которая наглядно показывает, сколько результатов измерения глюкозы находится в диапазоне нормогликемии, и сколько — за его пределами в сторону как гипер-, так и гипогликемии. Кроме автоматической передачи данных из глюкометра в приложение, пациент может самостоятельно вносить в него информацию (инсулин, углеводы, физическая активность).

Найти ссылку на установку электронного дневника в магазине приложений очень просто, для этого не нужно знать английский язык — достаточно набрать в поисковике слово «ревил». Установка занимает считанные секунды, затем пациент регистрируется в программе и синхронизирует глюкометр с телефоном. Вся информация из глюкометра моментально загружается в телефон, тут же автоматически производятся расчеты, и мы уже можем видеть результаты на экране в графическом виде. Необходимо учитывать, что автоматическая передача данных в приложение OneTouch Reveal® возможна из глюкометра OneTouch Select Plus Flex®. Евгения Юрьевна уточнила, что это одна из самых распространенных моделей глюкометров, которую, по ее опыту, выбирают около половины пациентов с СД.

Прежде чем продолжить работу с приложением, важно настроить индивидуальные целевые диапазоны гликемии. После настройки целевых значений становится видно, сколько времени пациент находится за их пределами. Большое значение имеет цветовое кодирование. Многим пациентам, особенно старшего возраста, гораздо понятнее, когда гипогликемия обозначена синим, гипергликемия — красным, а норма — зеленым. Программа фиксирует количество измерений в день, и врач может указать на необходимость, например, проводить их чаще.

Важна также простота динамического отслеживания положительных изменений. Выявив высокие значения глюкозы крови в течение суток, мы практически всегда начинаем с коррекции рациона и образа жизни. Пациент наглядно видит в интерфейсе программы, что данная тактика работает и его усилия не напрасны. Это повышает мотивацию к здоровому образу жизни и приверженность к лечению. Если же больной систематически не соблюдает рекомендации, врач легко выявит отсутствие изменений, несмотря на правильно поставленные цели, и заподозрит ригидность пациента — это будет сигналом к тому, что, возможно, нужно переходить к коррекции сахароснижающей терапии.

Пациент из приложения может сформировать структурированный отчет и сохранить, распечатать, отправить его по почте или через мессенджер или поделиться им с врачом. Врач видит график дня, недели или тренда, где проблемные моменты выделены цветом. Удобная визуализация данных позволяет быстро сориентироваться в ситуации, чтобы своевременно принять меры.

ОПЫТ МИРОВЫХ МАСШТАБОВ

В рандомизированном клиническом исследовании ASPIRE* оценивалась результативность изменения гликированного гемоглобина (HbAlc) у пациентов, которые использовали приложение OneTouch Reveal® наряду с глюкометром с цветовой индикацией. Оказалось, что у пациентов с СД первого и второго типа, которые применяли данное приложение, уровень гликированного гемоглобина за 24 недели снизился на 0,7 %. Причем если пациенты дополнительно получали обратную связь от врача раз в две недели, снижение было более выраженным — на 1,0 %о, а в группе контроля (использование только глюкометра с цветовой индикацией) уровень HbAlc снизился на 0,5 %о. В целом пациенту с хроническим заболеванием крайне важно понимать, что врач с ним на связи, следит за его здоровьем, поощряет и поддерживает правильные решения и результаты. Поэтому обратная связь при использовании дневника — значимая часть формирования высокой комплаентности и соответственно эффективности терапии. Удобно и то, что использование digital-технологий позволяет составить план последовательной работы с пациентом и на каждой встрече обсуждать конкретную проблему и пути ее решения. Темой первого визита может стать постпрандиальная гипергликемия, второго — коррекция рациона, третьего — изменение режима дня и т. д. Таким образом, время приема пациента оптимизируется, а сам прием становится более сконцентрированным и эффективным.

ДЛЯ ВСЕХ ВОЗРАСТНЫХ КАТЕГОРИЙ

Многие пациенты и их родственники абсолютно безосновательно думают, что интернет-технологии — удел сугубо молодых и продвинутых пользователей. Однако у большинства наших больных старшего возраста не имеется выраженных когнитивных нарушений, которые могли бы стать препятствием на пути освоения интерфейса электронного дневника диабета. По данным опроса населения России старше 16 лет в 2018 году, проникновение интернет-технологий в молодежную среду уже достигло предельных значений, и сейчас прирост числа пользователей интернета идет за счет людей в основном старшего возраста.

Евгения Юрьевна привела в качестве примера собственный опыт, когда пациенты старших возрастных категорий не просто хорошо осваивают цифровые технологии, но и знакомят врачей с программами, которые доктора видят впервые, поэтому должны разбираться с ними и изучать новые продукты. Соответственно говорить, что электронные приложения для контроля диабета предназначены для молодых, неправомерно. Скорее, можно констатировать, что они отвечают духу нашего времени. И, кстати, согласуются с требованиями обновленных российских клинических рекомендаций по сахарному диабету — такой подход позволяет контролировать кратность измерений глюкозы крови, а также устанавливать индивидуальные целевые значения гликемического контроля у конкретного пациента и придерживаться их.

Это тренд сегодняшнего дня, и чем быстрее мы последуем за ним и научим наших пациентов, тем лучше будут результаты лечения СД в непростых современных условиях.

Подготовила к.м.н. Екатерина Демьяновская

* Grady M et al. Diabetes App-Related Text Messages From Health Care Professionals in Conjunction With a New Wireless Glucose MeterWith a Color Range Indicator Improves Glycemic Control in Patients With Type 1 and Type 2 Diabetes: Randomized Controlled Trial. JMIR Diabetes 2017; 2 (2): e19./А