При УЗИ щитовидной железы у пациента нашли узел! При произнесении этого магического слова в голове далекого от медицины человека сразу возникает цепь ассоциаций: «у меня рак», «нужна срочная операция», «жизнь подошла к концу». Мгновенно появляются жалобы на дискомфорт в области шеи, ощущение кома в горле, затруднение дыхания… Больной начинает разглядывать в зеркале кадык, хотя и представляющий собой утолщение щитовидного хряща, но теперь именующийся увеличенной щитовидной железой: «Она меня задушит!»

БОЛЬШЕ САНТИМЕТРА

Вспоминается роман А.Ф. Писемского «Масоны», в котором «за небольшим столом помещался Феодосий Гаврилыч, старик лет около шестидесяти, с толсто повязанным на шее галстуком, прикрывавшим его зоб…» Если же при УЗИ в щитовидной железе (ЩЖ) обнаруживаются узлы, то отныне все проблемы со здоровьем ассоциируются у пациента с ее патологией и эндокринолог пожизненно обречен на бессмысленное многолетнее наблюдение за таким больным. А ведь узловые поражения ЩЖ распространены повсеместно и встречаются очень часто, хотя лишь менее 10 % из них являются злокачественными.

Что же такое «узел» в ЩЖ? Откуда пошло такое название? Честно говоря, сам не знаю. Думаю, кто-то из эскулапов древности обнаружил на шее пациента нечто напоминающее узел внешне и при пальпации, да так и назвал свою находку. Но для опытного врача узел—даже не диагноз. Это всего-навсего образование крупнее одного сантиметра в диаметре, которое выявляется как при обычном осмотре (визуально или пальпаторно), так и ультразвуковом или радиоизотопном исследовании, а иногда и при осмотре датчиками сосудов шеи или компьютерной томографии.

Наиболее простой и точный метод диагностики узла щитовидной железы — ультразвуковой, доступный в любой больнице или поликлинике.

Образование в ЩЖ меньше сантиметра в диаметре называется фокальной гиперплазией, а не узлом. Как правило, оно подлежит только динамическому наблюдению и обычно не имеет клинического значения. Такие пациенты не направляются на ежегодное УЗИ и анализ гормонов ЩЖ, тем самым с них снимается бремя бесполезных обследований, которые никак не повлияют на прогноз.

Есть ряд исключений, но оценить их правильно может только специалист. Никакие жалобы на чувство кома в горле, затруднения глотания, дискомфорт в области шеи не являются показанием для проведения УЗИ щитовидной железы. Это всего лишь повод для осмотра области шеи на предмет увеличения ее размеров, обнаружения пальпируемых образований или лимфатических узлов.

ТОНКОИГОЛЬНАЯ БИОПСИЯ

Объясните пациенту: чтобы разобраться, что это за болезнь такая — «узел», нужно выполнить простое исследование—тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ). Правда, при этих словах на особо чувствительных граждан может повеять ужасом. Скажите, что никто ничего отщипывать не собирается, тем более «по живому». Тончайшей иглой, и обязательно под контролем ультразвука, а не наугад, врач берет на исследование несколько клеток. И это все.

Больные часто спрашивают: а сделают ли «заморозку»? Ну а когда берут кровь из вены, разве проводят обезболивание?

А ведь игла там толще, и процедура длится дольше, а не 2–3 секунды, как при проведении биопсии! И, конечно, пациент волнуется — это же укол в шею? Вдруг что-то ему повредят ненароком? Сонную артерию заденут, например? Сообщите, что щитовидная железа находится совсем близко под кожей и никто и никогда не повредил при пункции ни органы дыхания, ни саму железу, ни тем более сонную артерию — это анатомически невозможно. И ничего в ЩЖ после пункции не выросло, никакой рак не образовался! Через пару минут после процедуры можно идти домой, на следующий день—получить результат, а при удачном раскладе—в этот же.

Что же вероятнее всего покажет анализ? 97 % узлов появляются вследствие дефицита йода, которым страдает бо́льшая часть населения нашей страны. Поэтому в биоптате наиболее часто встречается коллоид-гомогенная масса, лишенная собственно тиреоидных клеток. Крайне редко, но встречаются и новообразования. Ради их поиска и проводится исследование. Существуют и пограничные состояния, требующие дальнейшей диагностики.

РАСПУТАТЬ КЛУБОК

Термин «многоузловой зоб» предполагает наличие в ЩЖ двух или более узлов. Как распутать этот клубок? Что побудило природу создать хитросплетение двух, пяти, семи узлов? Как правило, тот же дефицит йода, а количество узлов не должно никого пугать. Дмитрий Сергеевич Мережковский в романе «Воскресшие боги. Леонардо да Винчи» описывает «двух чинно сидевших на лавке братьев-стариков, толстых, точно водянкою раздутых, с отвратительными, отвислыми опухолями громадных зобов на шее — болезнью, обычною среди обитателей Бергамских гор». Это ситуация совсем иная. В горных районах, обедненных йодом, раньше часто встречались люди с огромными, в том числе многоузловыми зобами, не редкостью был и гипотиреоз—снижение функции ЩЖ. Да и сам Леонардо, написавший Мадонну с гвоздикой, изобразил зоб на ее шее (рис. 1). В те времена подобное не было редкостью и практически считалось нормой: зоб часто встречается на картинах художников эпохи Возрождения (рис. 2). Сейчас такие состояния давно канули в Лету.

Для диагностики узловых образований ЩЖ крайне важно оценить ультразвуковую картину (рис. 3). На основе таких данных была создана классификация TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) — удобная модель, основанная на подсчете количества подозрительных ультразвуковых признаков. В настоящий момент в клинической практике применяется несколько модификаций TI-RADS, не имеющих принципиальных отличий. Чувствительность и специфичность этой шкалы для оценки доброкачественных и злокачественных узлов ЩЖ достаточно велики, что позволяет решить вопрос о дальнейшей их биопсии. Внедрение в практику этой простой в применении врачами УЗИ-шкалы позволило существенно снизить количество проводимых биопсий узловых образований ЩЖ с низким риском злокачественности, особенно при динамическом наблюдении.

Иногда для выяснения состояния узла требуется проведение радиоизотопного исследования — сцинтиграфии ЩЖ. И опять у пациента появляется страх: это же облучение, изотопы! Хотя врачи отделений радиоизотопной диагностики трудятся на своем рабочем месте по 30–40 лет, не боясь никакого облучения. Успокойте больного: исследование абсолютно безопасно, а вводимый в вену препарат полностью покидает организм через несколько часов. Радиоизотопное сканирование проводится, когда уровень гормонов ЩЖ превышает норму и решается вопрос о возможной операции. В данном случае речь идет о многоузловом токсическом зобе и тиреотоксической аденоме, когда консервативное лечение неэффективно. Для диагностики обычного узлового зоба оно неинформативно.

А как же модные ныне компьютерная или магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ)? КТ применяется лишь для оценки синдрома сдавления (компрессии) трахеи огромным зобом и только при наличии соответствующих жалоб. МРТ при узловых образованиях ЩЖ малозначима.

ОБНАРУЖЕН УЗЕЛ

Что же делать, если у пациента нашли один или несколько узлов в щитовидной железе? Конечно же показать его опытному эндокринологу, который подскажет, нужна ли биопсия вообще, и объяснит, что делать в будущем.

Для оценки результатов биопсии существует специальная цитологическая классификация из шести пунктов, имеющая статус международной,—Bethesda Thyroid Classification:

• I — неинформативная пункция (периферическая кровь, густой коллоид, кистозная жидкость);
• II — доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит);
• III — атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение);
• IV — фолликулярная неоплазия;
• V — подозрение на злокачественное новообразование (ЗНО) — папиллярный или медуллярный рак, метастатическую карциному, лимфому;
• VI — злокачественная опухоль.

Заключение цитологического исследования позволяет поставить клинический диагноз и определить оптимальную лечебную тактику

ТАБ ЩЖ является методом прямой цитологической диагностики при узловом зобе и позволяет провести дифференциальный диагноз заболеваний, называемых до этого «узловым зобом», и исключить злокачественную патологию ШЖ. Чувствительность ТАБ в выявлении рака составляет 98 %, а специфичность достигает 100 %. На основании данных ТАБ, как правило, невозможно отличить высокодифференцированный фолликулярный рак от фолликулярной аденомы, поэтому их считают подозрительными на ЗНО, что требует оперативного вмешательства. УЗИ существенно увеличивает информативность ТАБ, особенно когда речь идет об узловых образованиях с кистозным компонентом (а это около четверти всех узлов). Важно помнить, что ТАБ не является методом динамического наблюдения при узловом зобе: при отсутствии прогрессирующего роста последнего периодическое ее проведение не показано.

Динамическое наблюдение — предпочтительная тактика при узловом зобе без нарушения функции ЩЖ, которое подразумевает периодическую оценку ее функции и размеров узловых образований. Медленный рост характерен для большинства случаев коллоидного зоба, но вовсе не говорит о его трансформации в рак.

ИССЛЕДУЕМ ГОРМОНЫ

Еще одна непростая проблема — какие надо сдавать гормоны? Порою назначается столько обследований, что больные хватаются за голову. Тут и антитела к рецептору тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), тиреоглобулину, тиреоидной пероксидазе, и трийодтиронин, и тироксин, их общие и свободные фракции, ТТГ… Да чего только не увидишь в бланках направлений! Хотя при выявлении узлового образования для начала достаточно определения уровня ТТГ (для исключения нарушения функции самой железы). Если уровень этого гормона в норме, то жалобы на сухость кожи, сердцебиение, повышение давления, потливость, отеки, набор веса никак не связаны с патологией ЩЖ. Дополнительное определение гормонов необходимо, лишь если речь идет о гипертиреозе, но ТТГ расскажет об этом первым.

Второй важный анализ—определение кальцитонина крови, необходимого для исключения медуллярного рака ЩЖ. «Значит, можно исключить рак безо всякой биопсии?» — оживится больной. Увы, только одну его разновидность, а их существует еще несколько. Так что через комариный укус биопсийной иглы пройти придется.

А если узел через год вырос? Идти повторно на биопсию? Нет! Увеличение размеров доброкачественного образования само по себе в большинстве случаев не является показанием к повторной процедуре, которая не представляет собою метод динамического наблюдения при уже верифицированных узлах ЩЖ.

Иногда с целью уменьшения объема ЩЖ и узловых образований применяется супрессивная терапия тиреоидными гормонами. Сразу отметим, что размер узлов уменьшается при этом далеко не всегда. Мало того, такое лечение небезопасно для пациентов с кардиоваскулярной патологией и должно назначаться по строгим показаниям.

Могут ли узлы уменьшаться в размерах? Иногда такое случается, но совсем на немного. В подавляющем большинстве случаев за узлами требуется наблюдение, не больше. Можно попросить пациентов установить в мобильном телефоне напоминание о плановом УЗИ ЩЖ через полгода-год и на время забыть об этой проблеме.

Иногда при УЗИ щитовидной железы обнаруживается довольно крупная киста, не требующая диагностической ТАБ. Однако ТАБ может быть выполнена с целью эвакуации жидкости и ликвидации косметического дефекта, хотя жидкость, как правило, набирается вновь. Тогда применяют этаноловую склеротерапию — тонкой иглой в полость кисты вводят 95 %-й этиловый спирт. Несколько этапов такой процедуры — и полость почти полностью спадается. Алкогольная абляция—пока предмет дальнейшего изучения и лишь в отдельных случаях может рассматриваться как альтернатива хирургическому лечению.

А если потребуется операция? Что греха таить, есть больницы, где хирургическое лечение узлового зоба поставлено на поток. Но всегда ли надо разрубать гордиев узел? Александра Македонского в этом случае я бы попросил семь раз отмерить. Операции при узловом зобе должны проводиться лишь при наличии строгих показаний, а их совсем немного. «Оно, конечно, Александр Македонский герой, но зачем же стулья ломать?» Поэтому сначала необходимо посоветоваться с эндокринологом и лишь после его решения обращаться к хирургу

ПРЕДСТОИТ ОПЕРАЦИЯ

Оперативное лечение при узловом эутиреоидном коллоидном пролиферирующем зобе показано при наличии признаков компрессии окружающих органов или выраженного косметического дефекта, а также декомпенсированной функциональной автономии ЩЖ или при высоком риске ее декомпенсации. Во втором случае оправданна терапия радиоактивным йодом, однако ее использование пока во многом ограничено техническими возможностями.

А если показания к операции отсутствуют? «От радости в зобу дыханье сперло»? И как жить дальше? Больному же хочется поехать на юг, позагорать. И как гулять, ведь нужно постоянно прикрывать шею глухим воротником? Ответ один: никаких препятствий к привычному образу жизни нет, узел не вырастет, не трансформируется в рак, поводы для волнения отсутствуют. Узлов встречается много. Легенд и страхов у пациентов — гораздо больше. Поэтому самое главное—вовремя обратиться к специалисту