ВИЧ-инфекция и беременность

ВИЧ-инфекция до настоящего времени является одной из основных проблем мирового здравоохранения. Поговорим о современных подходах к профилактике ее перинатальной передачи.

ЦИФРЫ И ФАКТЫ 

По данным глобальной статистики, в 2022 году число живущих с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) в мире составило 39 млн человек, из них 3 % — женщины и девочки. А среди новых случаев ВИЧ-инфекции 46 % зафиксировано у представительниц женского пола. 

По оценкам экспертов, ежегодно в мире беременность наступает у 1,3 млн ВИЧ-инфицированных женщин, из которых 82 % имели доступ к антиретровирусной терапии (АРТ) для предотвращения перинатальной передачи ВИЧ. Живущих с ВИЧ детей 0–14 лет насчитывается 1,5 млн. При этом с 2010 года число новых случаев ВИЧ-инфекции среди детей сократилось на 58 %. 

Благодаря использованию эффективной АРТ ВИЧ-инфекция сегодня стала управляемым хроническим заболеванием. Продолжительность жизни ВИЧ-инфицированного пациента, к которому применяется эффективная схема лечения, вполне сопоставима с таковой у человека, не инфицированного ВИЧ. 

На территории РФ в 2022 году, согласно данным системы учета случаев ВИЧ (форма ФГСН № 61), 39,9 % впервые выявленных ВИЧ-инфицированных пациентов составили женщины. Из них в фертильном возрасте (18–44 года) с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией было 66,4 %. ВИЧ-инфекция выявляется у женщин в среднем в 26,8 ± 6,4 года, то есть в активном репродуктивном возрасте, когда возможно наступление беременности, как запланированной, так и случайной. 

В последние годы в нашей стране отмечается увеличение доли гетеросексуального пути передачи ВИЧ. Так, по результатам анализа данных формы ФГСН № 61, в 2022 году в России половой путь передачи ВИЧ регистрировался в 52,3 % случаев, а среди впервые выявленных пациентов— в 65,9 %, в связи с чем в последние годы наметилась тенденция активного вовлечения женщин в эпидемию ВИЧ-инфекции и возросла роль полового пути ее передачи у пациенток детородного возраста. 

С момента регистрации первого случая ВИЧ-инфекции в РФ женщинами с этим диагнозом рождены 243896 детей. По данным анализа ФГСН № 61, в 2022 году родились живыми 11 799 детей, из них у 129 (1,1 %) подтверждена ВИЧ-инфекция. АРТ во время беременности получили 95 % женщин. 

ПРАВОВАЯ БАЗА 

АРТ как способ профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР) впервые была рекомендована в 1994 году после успешного завершения рандомизированного клинического исследования по протоколу № 076 ACTG, проведенного в США и Франции. Данная работа показала высокую эффективность назначения антиретровирусных препаратов (АРВП) ВИЧ-инфицированной женщине во время беременности, родов и новорожденному. 

В Москве ППМР проводится с 2001 года в соответствии с постановлением правительства Москвы от 31.07.2001 № 699 «О неотложных мерах борьбы с ВИЧ-инфекцией» и приказом столичного Комитета здравоохранения от 15.05.2001 № 199 «Об организации мероприятий по профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции в лечебно-профилактических учреждениях Комитета здравоохранения города Москвы». 

С 2003 года ППМР проводится во всех регионах РФ в соответствии с приказом Минздрава России от 19.12.2003 № 606 «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ-инфекции». 

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ 

Передача ВИЧ от матери ребенку может произойти во время беременности, родов и при грудном вскармливании. Наиболее высокий риск заражения отмечается в  последние недели беременности и в родах. 

Вероятность заражения детей ВИЧ внутриутробно и во время родов оценивается в 15–30 %, при грудном вскармливании— 5–15 %. Перинатальное инфицирование ВИЧ без проведения ППМР и при сохранении грудного вскармливания составляет до 40 %. Своевременное начало и эффективность ППМР при благоприятно протекающей беременности снижают риск инфицирования ребенка ВИЧ до 1–2 %. 

Наиболее эффективной схемой ППМР является трехкомпонентная химиопрофилактика, включающая назначение АРТ ВИЧ-инфицированной женщине с 13 недель (с 85-го дня) беременности, затем в родах и проведение АРТ ребенку с рождения до 28 суток жизни. 

Начало АРТ на 14–27-й неделях беременности увеличивает риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в 2,3 раза, а с 28 недель — в 4,5 раза. 

Назначение АРТ показано всем ВИЧ-инфицированным беременным, независимо от уровня вирусной нагрузки ВИЧ (ВН ВИЧ) и количества лимфоцитов CD4+, включая ВИЧ-инфицированных беременных с неопределяемой ВН ВИЧ (элитные контролеры). Минимальный риск перинатальной передачи ВИЧ регистрируется у женщин, получавших АРТ до наступления беременности. 

Необходимо проинформировать пациентку о высоком риске инфицирования ребенка во время беременности в случае отказа от проведения ППМР, а также о ее возможном привлечении к уголовной ответственности в случае рождения ребенка ВИЧ-инфицированным. 

Частота преждевременных родов в группе ВИЧ-инфицированных беременных составляет до 22,0 %, а в группе, где произошло перинатальное инфицирование ВИЧ,— 43,9 %. Патологическое течение беременности, особенно угроза ее прерывания, повышают вероятность инфицирования ребенка до 2–3 %, что существенно увеличивает значение качественной и эффективной акушерско-гинекологической помощи ВИЧ-инфицированным беременным. 

Мероприятия по ППМР осуществляются при добровольном информированном согласии женщины. 

При выборе схемы АРТ беременной необходимо учитывать возможные тератогенные эффекты и другие краткосрочные и долгосрочные неблагоприятные воздействия на плод или новорожденного, включая преждевременные роды, мутагенность и канцерогенность. Показано применение АРВП с доступными данными о безопасности и исходах применения во время беременности. Необходимо учитывать возможные лекарственные взаимодействия с препаратами сопутствующей терапии, способность пациентки соблюдать режим АРТ, а также удобство применения АРПВ. 

ВИЧ-инфицированным женщинам, получавшим АРТ до беременности, рекомендуется продолжить назначенную схему лечения при условии, что режим хорошо переносится, безопасен и эффективен в подавлении репликации вируса. ППМР у женщины во время родов осуществляет ведущий их акушер-гинеколог в соответствии с действующими рекомендациями. 

ППМР новорожденному проводит неонатолог с первых часов до 28-х суток жизни. Схема АРТ назначается в соответствии с нормативными документами Минздрава России. 

По данным анализа ФГСН № 61, в 2022 году в Москве наблюдались 514 ВИЧ-инфицированных беременных, родился живым 421 ребенок, охват трехкомпонентной химиопрофилактикой составил 98,1 %, риск перинатальной передачи ВИЧ — 0,9 %. 

ИЗМЕНЕНИЯ В ДИНАМИКЕ 

В последние 10 лет характеристика ВИЧ-инфицированных беременных претерпела значительные изменения, о чем свидетельствуют данные анализа медицинской документации МГЦ СПИД и ЛПУ Москвы (табл. 1). 

С 2011 года значительно увеличилась доля беременных среди ВИЧ-инфицированных женщин старше 35 лет, особенно в возрастной категории 40 лет и старше, со сроком инфицирования ВИЧ более 15 лет. Данные показатели свидетельствуют об эффективности своевременно назначенной современной АРТ, что препятствует прогрессированию заболевания и позволяет ВИЧ-инфицированной женщине сохранять здоровье и репродуктивную функцию в зрелом возрасте. Также отмечается увеличение числа ВИЧ-инфицированных женщин, имеющих троих детей и более. 

В последние 10 лет отмечается снижение числа ВИЧ/ВГС-инфицированных беременных и потребителей психоактивных веществ (ПАВ). ВИЧ-инфицированным пациентам сегодня доступны программы бесплатного лечения хронического вирусного гепатита С (ХВГС) современными препаратами. 

По данным медицинской документации МГЦ СПИД и учреждений родовспоможения Москвы, с 2011 года у ВИЧ-инфицированных женщин на 59,7 % увеличилось число беременностей, наступивших на фоне непрерывной АРТ (рис.). У начавших АРТ до зачатия в 100 % случаев родились здоровые дети. 

Среди неполучивших АРТ во время беременности наблюдались случаи выявления ВИЧ-инфекции в родах (экспресстестирование), то же самое касается потребительниц ПАВ и женщин без определенного места жительства. 

ВИЧ-инфицированные роженицы из  разных регионов РФ и иностранные гражданки ежегодно составляют до 30 % ВИЧ-инфицированных рожениц, поступающих в столичные ЛПУ. 

При поступлении в учреждение родовспоможения роженице, не обследованной на ВИЧ, необходимо провести экспресс-тестирование. Положительный результат — показание для проведения ППМР в соответствии с действующими рекомендациями Минздрава России. Учреждения родовспоможения в обязательном порядке должны быть оснащены антиретровирусными препаратами для проведения профилактических мероприятий. 

В московских ЛПУ с 2011 по 2021 год отмечается снижение числа преждевременных родов у ВИЧ-инфицированных женщин с 16,4 до 11,2 % (табл. 2). 

Дети ВИЧ-инфицированных матерей более чем в 80 % случаев (в 2021 году — 86,0 %, в 2022-м—87,5 %) рождаются с весом более 2500 г. Переводятся на второй этап выхаживания до 25 % новорожденных по причинам, не связанным с ВИЧ-инфекцией (99 % случаев). ВИЧ-инфицированные новорожденные (до 1 % случаев в 2021– 2022 годах) находятся на выхаживании до окончания дополнительного обследования и назначения курса АРТ. 

С 2011 года более чем в 4 раза снизился риск перинатального заражения ВИЧ (с 3,5 % в 2011 году до 0,8 % в 2021-м). 

Анализ антропометрических данных детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, не установил негативного влияния АРТ женщины во время беременности. Тератогенный эффект АРВП на плод отсутствовал. 

Инфицирование ВИЧ не является противопоказанием к оказанию пациентам медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и искусственной инсеминации. 

Выбор программы безопасного варианта достижения беременности осуществляется специалистом ВРТ ex consilio с лечащим инфекционистом и информированием пациенток о возможных рисках передачи инфекции будущему ребенку. 

Перенос суррогатной матери эмбрионов от потенциальных родителей, инфицированных ВИЧ, допускается после получения ее информированного добровольного согласия, после консультации инфекционистом центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями и предоставления ей полной информации о возможных рисках для ее здоровья. 

Медицинское заключение ВИЧ-инфицированным женщинам, планировавшим участие в программах ВРТ, оформляется инфекционистом территориального СПИД-центра в соответствии с п. 89 приказа Минздрава России от 31.07.2020 № 803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». 

Необходимые условия допуска к программам ВРТ ВИЧ-инфицированных женщин— отсутствие клинических проявлений ВИЧ-инфекции и оппортунистических заболеваний, неопределяемая ВН ВИЧ на фоне эффективной АРТ. 

Эффективность применения ВРТ у ВИЧ-инфицированных пациенток МГЦ СПИД составила 9,3 %. У большинства женщин, обратившихся за медицинским заключением, попытки ЭКО были неудачны (22 %) либо данные программы не применялись по разным причинам (78 %). Риск перинатального инфицирования ребенка при наступлении беременности у ВИЧ-инфицированной с использованием ВРТ при условии проведения эффективной АРТ до и во время беременности, а также в родах отсутствует. 

Таким образом, в настоящее время ВИЧ-инфицированная женщина имеет возможность родить здорового ребенка более чем в 99 % случаев при условии соблюдения всех этапов ППМР. Настоятельно рекомендовано планирование беременности на фоне АРТ, при неопределяемой ВН ВИЧ и отсутствии иммуносупрессии. ВИЧ-инфекция не является противопоказанием для ВРТ. 

Индивидуальный подбор схемы АРТ, медицинское наблюдение, профессиональная психологическая поддержка во время беременности и родов определяют состояние здоровья и качество жизни будущего ребенка. 

Список литературы находится в редакции