Женский уретрит: реальность или медицинский оксюморон?

Уретрит у женщин—крайне редко упоминаемый в литературе диагноз, отражающий изолированный воспалительный процесс в слизистой оболочке мочеиспускательного канала. Однако воспаление этого органа встречается достаточно часто. Какие алгоритмы диагностики и лечения целесообразно выбрать для таких пациенток? Как урологу следует вести женщин, приходящих на прием с жалобами на жжение в уретре? На эти вопросы отвечает Анна Викторовна ЦАРЕВА, к.м.н., врач-уролог, руководитель урологической группы многопрофильного «Международного медицинского центра Мульти клиник Томск» (Россия)¹.

Диагноз не может считаться правомочным 

Довольно часто ко мне на прием приходят пациентки с жалобой: «У меня болит (или жжет, или горит) уретра» — можно сказать, с почти готовым диагнозом воспаления слизистой оболочки (СО) мочеиспускательного канала. Но существует ли на самом деле такое заболевание, как женский уретрит? Если да, то какой должна быть диагностическая и лечебная тактика при уретродинии? А если нет— что делать в подобной ситуации лечащему врачу и как установить возможную связь нарушений с гинекологической или неврологической патологией? 

Прежде чем ответить на эти вопросы, хотелось бы напомнить некоторые особенности уретры у женщины. Это полый трубчатый орган длиной около 3 см, локализованный в малом тазу и имеющий, как и влагалище, три стенки: эпителиальную, мышечную и адвентициальную. СО проксимальной части мочеиспускательного канала представлена переходным эпителием (уротелием), а дистальную выстилает плоский эпителий влагалищного типа. Женская уретра и влагалище характеризуются идентичным онтогенетическим происхождением и сходным анатомическим строением. В свою очередь, единство рецепторного аппарата, общность иннервации, эндокринной регуляции, макро- и микроциркуляции в малом тазу зачастую определяют единое происхождение патологического процесса в этих органах. 

Около уретры гроздевидно расположены парауретральные железы, или железы Скина (скиниевы), во многом аналогичные предстательной железе; они развиваются из тех же эмбриональных зачатков, имеют в составе своего секрета простатспецифические антиген (PSA) и кислую фосфатазу (PSAP). Как и простата, эти образования подвержены риску образования кист, развитию инфекций и рака. Железы Скина являются источником так называемого женского эякулята — смазывающей жидкости, аналогичной по консистенции секрету предстательной железы. 

С учетом столь близкого анатомогистологического строения, общности физиологических функций вагинальных и уретральных структур трудно представить возможность изолированного (в том числе воспалительного) поражения уретры и преддверия влагалища. Соответственно, под вопросом — отдельный для каждого из этих органов диагноз и вся дальнейшая тактика ведения пациентки. 

Обратимся теперь к проблеме формулировки диагноза уретрита у женщин. Может вызвать удивление, что последние доступные публикации по проблеме женского (точнее, неспецифического) уретрита датированы началом 1970-х гг.; с этого времени подобная формулировка в литературе не встречалась. В работе американских авторов 1970 г. указано, что этот диагноз устанавливается при постоянных симптомах раздражения нижних мочевых путей с последующими выраженными психологическими проблемами, при этом в смывах уретры обнаруживаются лейкоциты. В то же время средний образец мочи не должен их содержать. Сообщается, что проблема обычно может быть решена с помощью тетрациклина. Но уже в более поздних научных статьях конца прошлого столетия исследователи утверждают: при воспалении уретры, влагалища и мочевого пузыря в этих органах обнаруживается сходная патогенная микрофлора. Следовательно, диагноз изолированного поражения уретры у женщин не может считаться правомочным. 

Боль в уретре: каковы причины? 

В нашей практике мы никогда не ставим пациенткам, жалующимся на боли, как им кажется, по ходу мочеиспускательного канала, диагноз изолированного уретрита. При детальном сборе жалоб и анамнеза выясняется, что болевые ощущения относятся не только к наружному отверстию уретры: источником их служат преддверие влагалища в целом, а иногда и мочевой пузырь. Нередко выявляются признаки воспаления во влагалище и/ или бактериального вагиноза. В некоторых случаях углубленное гинекологическое обследование устанавливает невоспалительное происхождение болей. Итак, на сегодняшний день нозологической единицы «изолированный женский уретрит» не существует, и многие специалисты разделяют это мнение. 

Что касается собственно дизурии, то следует подчеркнуть, что у женщин, как и у мужчин, она может быть проявлением поражений не только уретры, но и других органов малого таза. Наиболее современное определение дизурии можно найти в публикации 2022 г.: «Дизурия—это ощущение боли и/или жжения, покалывания или зуда в уретре либо в области наружного отверстия уретры, связанное с мочеиспусканием. Дизурия обычно возникает в результате контакта мочи с воспаленной или раздраженной слизистой оболочкой уретры. Патологический процесс обусловлен сокращением мышц детрузора, перистальтикой мочеиспускательного канала и усугубляется этими же механизмами, что стимулирует подслизистые болевые рецепторы. Такая стимуляция в свою очередь приводит к боли или жжению во время мочеиспускания. Истинная дизурия требует дифференцировки от других симптомов, которые также могут возникать из-за дискомфорта в малом тазу при различных заболеваниях мочевого пузыря и других тазовых патологических процессах. Это, например, интерстициальный цистит и заболевания периферической нервной системы или кишечника»² . 

У многих наших пациенток обнаруживаются не только дизурические симптомы, но и повторяющиеся боли, локализованные в проекции влагалища и других органов малого таза, а также внизу живота (в гипогастральной области). Здесь мы уже переходим к разговору о синдроме хронической тазовой боли (СХТБ), часто имеющей невоспалительный характер. 

Один из вариантов СХТБ у женщин — синдром болезненной уретры (СБУ). Так называется появление рецидивирующих болевых эпизодов по ходу мочеиспускательного канала, обычно возникающих при мочеиспускании в дневное время. Характерна ноктурия на фоне отсутствия доказанной инфекции или иной очевидной патологии уретры. Американские коллеги подсчитали, что такие пациентки составляют до 30 % женщин с симптомами нижних мочевых путей (СНМП); иными словами, это приблизительно 5 млн обращений к урологу в год. 

В основе СБУ могут лежать воспаление ближайших к мочеиспускательному каналу органов (скинеит, вагинит/вагиноз), уретральный спазм, гипоэстрогенное состояние СО уретры, шейки мочевого пузыря или влагалища. Сюда же относятся нейропатия тазового нерва, гипертонус мышц (в том числе сфинктеров) тазового дна; синдром Фоулер; местные аллергические реакции со стороны органов женской репродуктивной системы; последствия гинекологических/акушерских травм, операций на промежности; анатомические дефекты (включая уретральные стенозы и дивертикулы). Наконец, среди причин синдрома — психосоматические и психосоциальные расстройства. 

«Женский простатит» 

Разбирая этиологию СБУ, следует остановиться на признаках скинеита, неофициально именуемого «женским простатитом»,— острого или хронического рецидивирующего инфекционного воспаления скиниевых желез. Заболевание может проявляться дискомфортом в проекции мочеиспускательного канала, дизурией, пальпаторной болезненностью в парауретральной области, появлением парауретрально или в просвете канала патологических выделений при пальпации и массаже передней стенки влагалища. Симптоматика усугубляется нарушениями интимной сферы: диспареунией или дискомфортом при сексуальных контактах, посткоитальными обострениями. При рецидивирующем течении возможны тазовые боли. Ухудшение же общего состояния, слабость, лихорадка наблюдаются крайне редко. 

Закупорка выводных протоков воспаленной железы, скопление в ее просвете секрета и экссудата способны привести к формированию парауретральной кисты. В дальнейшем объемное образование может инфицироваться и нагнаиваться с развитием абсцесса. В случае распространения микроорганизмов, персистирующих в очаге воспаления, на смежные органы скинеит осложняется хроническими рецидивирующими циститами и уретритами. 

Уточнить диагноз помогают УЗИ мочеиспускательного канала с целью обнаружения парауретральных изменений; МРТ органов малого таза; анализ мочи, где обычно выявляются лейкоцитурия и бактериурия. Важен посев мазка из уретры на микрофлору, позволяющий идентифицировать вызвавшего скинеит возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Консервативное лечение предполагает антибактериальную и противовоспалительную терапию на фоне регулярных дренирующих манипуляций. При формировании парауретральных кист и их осложнении абсцедированием выполняется оперативное вмешательство — дренирование абсцесса и удаление кисты в плановом порядке. 

Дивертикул уретры 

У наших пациенток встречается и такое осложнение скинеита, как дивертикул уретры (ДУ), о котором хотелось бы рассказать подробнее. Речь идет о появлении в стенке мочеиспускательного канала мешковидного углубления, сообщающегося с ним посредством узкой шейки. Причинами помимо воспаления протоков скиниевых желез могут быть травма уретры при ее бужировании или акушерских операциях, осложнения вагинальной/уретральной хирургии либо парауретральных инъекций для лечения стрессового недержания мочи. В свою очередь, осложнениями ДУ становятся рецидивирующая инфекция мочеиспускательного канала и мочевого пузыря, задержка выведения мочи, камни дивертикулов и примерно в 1–6 % случаев — малигнизация с развитием карцином/аденокарцином. 

Жалобы и сопутствующие расстройства у женщин с этим устанавливаемым впоследствии диагнозом разнообразны. Прежде всего это ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, постмикционный дриблинг (подтекание мочи), стрессовая инконтиненция, частые инфекции органов мочевыделительной системы. Кроме этого, выявляются дизурия, ургентность и учащенное мочеиспускание, боли в надлобковой области и гнойные выделения из уретры. 

Для диагностики после осмотра в литотомическом положении на кресле обычно проводят уретроскопию, назначают УЗИ, микционную цистоуретрографию и МРТ органов малого таза. В случае подтверждения диагноза лечение консервативное: антибиотикотерапия, постмикционная декомпрессия, периодические аспирации содержимого ДУ. При необходимости выполняются марсупиализация дивертикула и наряду с ней — эндоскопические манипуляции: рассечение «холодным» ножом устья дивертикула, электрорезекция либо дивертикулэктомия с последующей пластикой уретры. В данном случае марсупиализация (сумкование) предполагает выполнение разреза через заднюю стенку уретры и переднюю стенку влагалища до устья дивертикула. Затем стенки обоих органов ушивают, а полость дивертикула соединяют со слизистой оболочкой передней стенки влагалища. Операция способствует отхождению патологического содержимого и позволяет сформироваться новому протоку в скиниевой железе. 

Синдром Фоулер: молодая и загадочная болезнь 

Среди широкого спектра причин СБУ необходимо помнить о синдроме Фоулер (СФ), впервые описанном в 1985 г. профессором Клэр Дж. Фоулер. Патология заключается в задержке мочи или неполном опорожнении мочевого пузыря у женщин 20–30 лет, отличается изнуряющим и нередко осложненным течением. Проблема в данном случае вызвана недостаточностью сфинктера уретры (мышца, которая отвечает за удержание мочи), то есть его неспособностью расслабиться в нужный момент. В большинстве ситуаций СФ развивается после гинекологических операций или острых заболеваний. Причина его до настоящего времени не ясна; нет объяснения и тому факту, что в 50 % случаев синдром сочетается с поликистозом яичников. 

СФ проявляется целым спектром симптомов, главный из которых — безболезненная задержка мочеиспускания при объеме остаточной мочи свыше 1 л. Могут наблюдаться эпизоды прерывистого выделения мочи. У части женщин нормальные позывы при наполнении пузыря сменяются болевыми ощущениями; других беспокоят дискомфорт или чувство тяжести в проекции мочевого пузыря на фоне невозможности его адекватного опорожнения. Некоторые пациентки испытывают боли в области спины, крестца. 

Уродинамическое обследование выявляет следующие изменения: повышение емкости мочевого пузыря, уменьшение или полное отсутствие его сократимости со снижением чувствительности; уменьшение скорости потока мочи; зияние шейки пузыря с сужением диаметра средней и дилатацией проксимальной частей уретры. При электромиографии регистрируются повторяющиеся всплески патологической активности и аномального торможения. Наконец, трансвагинальное УЗИ уретрального сфинктера обнаруживает его существенное утолщение. 

Самый эффективный метод восстановления мочеиспускания у пациенток с СФ—это стимуляция крестцового нерва, или сакральная нейромодуляция. Ксожалению, в России она пока доступна ограниченно из-за высокой стоимости и недостаточного количества необходимых устройств. Наиболее же распространенный способ лечения заключается в интермиттирующей (периодической) катетеризации—введении через регулярные промежутки времени катетера в мочевой пузырь, чем достигается его опорожнение. Обучить женщину такой процедуре несложно; в этом случае она получает название самокатетеризации (аутокатетеризации). 

Наш клинический опыт 

С 2017 по 2022 г. в нашем центре проведено комплексное обследование и лечение 48 женщин с СБУ. Средний возраст их составлял 37,8 года, длительность заболевания — 3,8 года. Пациентки заполняли опросник «Шкала симптомов тазовой боли, императивного, учащенного мочеиспускания» и дневник мочеиспускания, который мы рекомендуем вести всем нашим больным. Затем следовали объективный осмотр и физикальное обследование, включающее вагинальное исследование с пальпацией парауретральной области. 

У всех пациенток мы обнаружили жжение и дискомфорт в уретре при мочеиспускании, эмоциональную лабильность; у подавляющего большинства (87–94 %)— жжение, дискомфорт, боли и зуд в преддверии влагалища во время мочеиспускания, учащенные позывы к нему и диспареунию. Ноктурия, сухость/дискомфорт во влагалище, тянущие боли/дискомфорт в надлобковой области и промежности имели место в 44, 37 и 21 % случаев соответственно. Из лабораторных методов обследования применяли, кроме общего анализа крови, мочи и исследования ее по Нечипоренко, бактериальный посев мочи с двукратным определением чувствительности к антибактериальным препаратам; микроскопическое исследование соскобов из цервикального канала, преддверия влагалища и уретры. Изучали видовой и количественный состав вагинальной микрофлоры для выявления возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), посредством амплификации нуклеиновых кислот и Фемофлор 163 . Инструментальные методики включали ультрасонографическое исследование мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи, уретроцистоскопию и урофлоуметрию. 

В подобных клинических ситуациях трудно упрекнуть специалистов в гипердиагностике—столь значительный набор исследований действительно использовался нами обоснованно. Изложенный материал показывает, насколько сложна и многопланова семиотика СБУ. Именно поэтому для уточнения диагноза и назначения терапии нужна качественная дифференциальная диагностика с большим количеством других патологических процессов. Важно и то, что в отличие от тазовой боли для СБУ у женщин пока не существует клинических рекомендаций с доказательными установками относительно обследования и лечения. Учитывая это, при ведении таких больных мы ориентировались прежде всего на опыт зарубежных и российских специалистов, отраженный в литературе. По итогам 4-летней работы создан диагностический алгоритм для женщин, страдающих рецидивирующей инфекцией нижних мочевых путей (РИНМП) со стойкой дизурией (рис.). 

Нашим пациенткам мы в большинстве случаев устанавливали диагнозы «хронический цистит», «уретрит», «генитоуринарный менопаузальный синдром» (ГУМС) и «гиперактивный мочевой пузырь». 

Лечение СБУ на сегодняшний день разработано не полностью. Если в качестве причины выступает воспаление, следует назначить антибиотикотерапию. Помимо антибиотиков в борьбе с этим синдромом применяются миорелаксанты, прегабалин, топические эстрогены, антидепрессанты, ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5), протекторы СО уретры и мочевого пузыря, инстилляции растворов гепарина, гиалуроновой кислоты. Нужно выделить хорошие результаты терапии тамсулозином — избирательным блокатором постсинаптических α1-адренорецепторов, в наибольшей степени подтипов α1A и α1D, модулирующих сокращения гладких мышц и сосудистой стенки. В экспериментах на животных доказано, что в уретре самцов и самок плотность и аффинность таких рецепторов одинаковы. Идентичный у обоих полов α1-адренергический механизм контроля тонуса мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря подтверждает целесообразность назначения α1-адреноблокаторов женщинам, в том числе при СБУ. В результате действия тамсулозина снижается тонус гладких мышц уретры и мочевого пузыря, улучшается их кровоснабжение; купируется боль, облегчается отток мочи. Одновременно уменьшаются другие проявления дизурии. Эффект проявляется приблизительно через 2 нед от начала приема препарата. 

Что касается хирургического лечения СБУ, то в литературе описаны дилатация мочеиспускательного канала бужированием, уретропластика, рассечение парауретральных спаек; сакральная электростимуляция; ботулинотерапия; аргоноплазменная абляция метаплазированной СО шейки мочевого пузыря и уретры; воздействие с помощью ND:YAG — неодимового лазера. Операции «последнего шанса», как их иногда называют,— это исключительно четко обоснованное и рациональное применение хирургических методик (в особенности внутрипузырных и интрауретральных вмешательств), способных купировать стойкий болевой синдром за счет деструкции эпителия и рецепторов в СО мочевого пузыря. 

Подытоживая, можно с уверенностью сказать, что женская уретра остается своего рода «серой зоной» современной урологии и урогинекологии. Стойкая симптоматика в виде жжения и дискомфорта в проекции уретры, сопровождающаяся расстройствами мочеиспускания и ухудшающая качество жизни больных, далеко не всегда позволяет отчетливо идентифицировать локализацию и характер патологического процесса. Оценка характера жалоб, детальный сбор анамнеза, синдромальный подход к диагностике позволяют сформировать тактику ведения пациенток с «жжением в уретре». Тема женского уретрита требует продолжения изучения и анализа клинической практики для совершенствования диагностических подходов и формирования эффективных лечебных программ. Список литературы находится в редакции Подготовил Александр Рылов, к.м.н.

¹ Материал представлен в лекции в рамках авторского проекта «Цистит. Срываем маски» в эфире uro.tv. 

² Dysuria: What You Should Know About Burning or Stinging with Urination. Am Fam Physician. 2015;92(9):Online [PubMed: 26554482]

³ Расширенное молекулярно-биологическое исследование качественного и количественного состава микрофлоры мочеполовых путей у женщин, включающее оценку общей бактериальной массы, состояния нормофлоры, определение широкого спектра клинически значимых условно-патогенных микроорганизмов, в том числе микоплазм, уреаплазм и грибов рода Candida