Злокачественные опухоли костей

Злокачественные опухоли костей — редкое заболевание, лечением которого занимается междисциплинарная группа специалистов во главе с онкологом. Но о первых симптомах этой патологии должны знать врачи самых разных специальностей. В частности, нужно помнить о том, что объемный процесс может возникнуть в костях не только конечностей, но и черепа, а также в позвоночнике.

БОЛЬ КАК СИМПТОМ 

Если опухоль костей черепа или позвонка довольно быстро дает о себе знать болевым синдромом, деформацией лица или неврологической симптоматикой, то опухоли костей таза долго могут расти бессимптомно. Данная нозология встречается с частотой примерно 5–10 случаев на 1 млн человек, при этом в 70–80 % случаев — у детей и подростков. К самым распространенным опухолям относятся остеосаркома и саркома Юинга, редко встречаются в педиатрической практике хондросаркома, адамантинома и др. 

Первичные опухоли костей у детей и подростков обычно локализуются близко к эпиметафизарным зонам длинных трубчатых костей. Чаще всего поражаются кости, образующие коленный сустав — дистальный метафиз бедренной кости и проксимальный метафиз большеберцовой кости, далее следуют проксимальный отдел бедра, плеча и дистальный отдел голени. Кости таза, черепа и позвоночник, а также ребра относятся к числу довольно редких локализаций. 

При поражении костей конечностей первым симптомом неблагополучия бывает боль. Обычно анамнез следующий: ребенок играл в футбол, ударился, стало болеть, врач назначил рентгенографию и обнаружил опухоль. Таким образом, создается впечатление, что травма служит пусковым механизмом онкогенеза. Однако это не так, связь ложная. Дети и подростки—самая активная часть населения. В повседневной жизни они травмируются множество раз, но в большинстве случаев даже не помнят об этом, потому что боль проходит быстро. Но если кость поражена опухолью, то боль после травмы беспокоит долго. 

Первым врачом, к которому обращаются родители в подобных случаях, оказывается педиатр, травматолог или детский хирург. И тут очень важно правильно собрать анамнез, в том числе выяснить продолжительность болевого синдрома. Если он длится больше недели и не стихает, это повод отправить ребенка на рентгенографию, которая в большинстве случаев и выявляет опухолевый процесс. Реже может потребоваться магнитнорезонансная или компьютерная томография (МРТ или КТ). Как среди родителей, так и среди врачей существует предубеждение, что рентгенография наносит вред здоровью ребенка. Нередко, собирая анамнез, мы слышим, что после физикального осмотра (который может и не выявить болезнь) у ребенка диагностируют ушиб и назначают противовоспалительный гель и физиотерапию. Это серьезная ошибка! Ребенок не только остается с невыявленной опухолью, но и начинает посещать сеансы физиотерапии, усиливающие кровоснабжение, благодаря чему опухоль может ускорить свой рост. Поэтому алгоритм тут следующий: тщательный сбор анамнеза, учитывающий адекватность травмы болевому синдрому и его продолжительность, затем физикальный осмотр, позволяющий определить опухоль пальпаторно, а далее рентгенография пораженной области. 

РЕДКАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ 

При поражении костей таза, к сожалению, опухоли способны длительное время развиваться бессимптомно. Первыми симптомами (хотя и очень редко) могут стать дизурия, боль в животе, неврологическая симптоматика (при локализации в крестце или близко к седалищному нерву). Но чаще всего жалобы появляются в тот момент, когда процесс подходит близко к тазобедренному суставу, из-за чего появляется болевой синдром. И даже в этом случае обнаружить опухоль непросто! Нозологий для дифференциального диагноза немало — от ушиба до ревматоидного артрита. Если нет пальпируемого мягкотканного компонента, а рентгенография захватила только сустав и в область исследования не попали лонная и подвздошная кость, диагностировать злокачественное новообразование (ЗНО) крайне сложно. Именно поэтому объемные образования к моменту выявления, как правило, вырастают до больших размеров. Опухоли костей крайне редко локализуются в позвонках, в этом случае на первом этапе обычно появляется неврологическая симптоматика — от болевого синдрома до пареза конечностей. Первыми докторами, к которым обращаются такие пациенты, помимо педиатра, становятся невролог и нейрохирург. Очень редкой локализацией опухолей являются кости черепа, в том числе лицевой скелет. Клиническая картина зависит от конкретного места расположения ЗНО. Начальными его симптомами могут стать затруднение носового дыхания, боли в челюсти, нарушение прикуса, тризм, припухлость, деформация, ухудшение слуха, экзофтальм, головокружение, болевой синдром. Тогда родители ребенка обращаются за помощью к оториноларингологу или стоматологу. В дебюте заболевания также часто наблюдаются лихорадка до фебрильных цифр, слабость, повышенная утомляемость. Важно помнить, что самая распространенная маска ЗНО костей — остеомиелит, а провести дифференциальный диагноз между ними с помощью одной только рентгенографии довольно сложно. Необходима МРТ пораженной области с контрастом—самое чувствительное исследование для выявления опухолевого процесса. 

КАК БЫТЬ ВРАЧУ 

Итак, симптомы ЗНО неспецифичны. Каждый доктор в своей практике сталкивался с ними сотню раз при других нозологиях. Всех детей с ушибом коленки на МРТ не отправишь, а выявленный при рентгенографии остеомиелит, как правило, им и является. Так как же быть? Какую использовать тактику, чтобы не пропустить опухоль? Нельзя забывать об онкологической настороженности, ведь один пропущенный случай может стоить человеческой жизни. 

Если симптомы ушиба длятся дольше обычного, а традиционное лечение в виде мазей и таблеток с нестероидными противовоспалительными средствами не помогает, ребенка необходимо направить на рентгенографию. О возможности ЗНО нужно помнить, если хотите назначить ребенку физиотерапию. Необходим тщательный физикальный осмотр, часто удается пропальпировать болезненный мягкотканный компонент опухоли. То же самое касается и других, более редких заболеваний. Если симптоматика длится дольше обычного, а классическое лечение не помогает, необходимо тщательнее обследовать ребенка и помнить о существовании ЗНО костей. Последние не имеют специфических онкомаркеров, которые определяются в крови. Только результаты объемного исследования—МРТ или КТ—позволяют заподозрить опухоль. В этом случае необходимо сразу направить пациента к онкологу и далее—в специализированный стационар для проведения биопсии. Благодаря достижениям в химиотерапии более чем 90 % пациентов удается выполнить органосохраняющие операции — эндопротезирование или замещение дефектов костными аутотрансплантатами. В распоряжении хирургов имеются эндопротезы индивидуального изготовления, которые учитывают антропометрические данные каждого больного. 

По мере роста ребенка такие конструкции удлиняются дистанционно или путем мини-операции. Но как для онколога, который проводит химиотерапию, так и для хирурга, который оперирует ребенка, крайне важно, чтобы тот попал к ним как можно скорее, на ранних этапах развития болезни. И здесь все зависит от врачей первичного звена, в первую очередь от педиатров