Антикоагулянтная терапия: тактика ведения пациентов с фибрилляцией предсердий

В случае с фибрилляцией предсердий (ФП) одной из ключевых задач является предупреждение развития ишемического инсульта и системных тромбоэмболий. Основное место в их профилактике занимает антикоагулянтная терапия.

Cреди всех диагностируемых наджелудочковых тахиаритмий ФП является наиболее распространенной формой, которая характеризуется хаотической электрической активностью предсердий, чаще всего нерегулярным ритмом желудочков и отсутствием P-волны на электрокардиограмме. Выделяют несколько клинических состояний, способных провоцировать начало ФП. Среди них наиболее часто встречаются ишемическая болезнь сердца (ИБС), структурные заболевания сердца или сосудов (в том числе пороки клапанов), артериальная гипертония, сердечная недостаточность, заболевания щитовидной железы, ожирение, синдром обструктивного апноэ во время сна и др. 

Согласно действующим клиническим рекомендациям ведущих кардиологических обществ, в том числе Российского кардиологического общества, пациентам с ФП необходима верификация показаний к приему антикоагулянтной терапии в соответствии с результатами подсчета рисков по шкале CHA2 DS2 -VASc (табл. 1). Всем мужчинам с суммой баллов более 2 и всем женщинам с суммой баллов более 3 показан постоянный прием антикоагулянтов. Также необходимо помнить об особенностях пациента, которые могут указывать врачу на высокий риск ишемического инсульта или системных тромбоэмболий даже у лиц, не достигших необходимых критериев для инициации антикоагулянтной терапии. Так, при сумме баллов у мужчин более 1 и у женщин более 2 в отдельных случаях возможно назначение антикоагулянтов. Однозначно такое решение требует серьезного подхода и, вероятно, мнения нескольких специалистов в формате консилиума. Существуют и особые категории пациентов, которым показана постоянная антикоагулянтная терапия, например больные с гипертрофической кардиомиопатией и ФП, так как у таких пациентов имеется высокий риск инсульта. 

Учитывая потенциальный риск кровотечений, вызванных приемом антитромботических препаратов, выделяют несколько шкал для подсчета такого риска. Чаще всего рекомендуется применение шкалы HAS-BLED (табл. 2), в соответствии с которой при сумме баллов более 3 предполагается высокий риск кровотечений. Однако такое условие не является абсолютным противопоказанием к приему антикоагулянтов в случае наличия соответствующих показаний. Результат данной шкалы указывает клиницисту на необходимость тщательного обследования пациента перед инициацией антикоагулянтной терапии на предмет наличия возможных источников кровотечений, которые могут быть скорректированы в том числе смежными специалистами, а также обязательного регулярного динамического обследования на фоне лечения. 

Особенности назначения и контроля безопасности антикоагулянтной терапии 

Пациентам, нуждающимся в антикоагулянтной терапии, показано проведение комплексного обследования, в которое обязательно должны входить исследования, направленные на исключение анемий и источников кровотечений. При выявлении анемии или при наличии в анамнезе желудочно-кишечных кровотечений показано проведение эзофагогастродуоденоскопии для исключения возможных источников кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Если же источник кровотечения при имеющейся анемии не выявлен, рекомендуется проведение колоноскопии. 

Другим возможным ограничением к назначению антикоагулянтов является нарушение функции почек или печени. Чтобы оценить работу почек, проводится анализ уровня креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта—Голта, а также определение значений аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, общего билирубина, общего белка. С целью исключения нарушения синтеза факторов свертывания в печени показано проведение оценки значения международного нормализованного отношения (МНО) до начала приема антикоагулянтов. 

Перед назначением антикоагулянтной терапии врачу следует также исключить наличие у пациента аневризмы аорты, злокачественных новообразований, миомы матки. По показаниям рекомендуется осмотр гинеколога, окулиста и других специалистов. 

В случае перенесенного инсульта менее 8 нед назад или при выраженном неврологическом дефиците для исключения геморрагического характера нарушения мозгового кровообращения рекомендуется проведение магнитно-резонансной и/или компьютерной томографии головного мозга и интракраниальных артерий. 

Всем пациентам, получающим антикоагулянтную терапию, показано регулярное наблюдение у врача-кардиолога или другого специалиста (врача-терапевта, врача общей практики, семейного врача) с целью контроля лабораторных показателей, а также исключения развития возможных побочных эффектов. У пациентов с ФП при отсутствии факторов риска ишемического инсульта и тромбоэмболических осложнений (0 баллов у мужчин и 1 балл у женщин по шкале CHA2 DS2 -VASc) рекомендуется динамическая стратификация риска их развития при повторных обращениях для выявления новых факторов риска и инициации антикоагулянтной терапии при наличии показаний и отсутствии противопоказаний. 

Критерии выбора 

В соответствии с клиническими рекомендациями в случае инициации антикоагулянтной терапии при отсутствии противопоказаний предпочтение следует отдавать прямым оральным антикоагулянтам (ПОАК), которые ранее назывались «новые оральные антикоагулянты» (НОАК). К ним относят апиксабан, дабигатрана этексилат и ривароксабан. Как известно, механизм их действия ассоциирован с прямым ингибированием Xa фактора (апиксабан и ривароксабан) или тромбина (дабигатрана этексилат), чем и обусловлено объединяющее название этих препаратов. Еще одним широко применяемым антикоагулянтом по-прежнему остается варфарин — антагонист витамина К. 

При назначении ПОАК следует стремиться к полной рекомендуемой дозе препарата. Однако существуют особые ситуации, как в случае снижения скорости клубочковой фильтрации, когда рекомендуется уменьшение дозы. В особую категорию выделяют пожилых пациентов с ФП. При назначении им дабигатрана этексилата проводится коррекция дозы, однако в отношении апиксабана, ривароксабана и варфарина этого не требуется. 

В соответствии с российскими клиническими рекомендациями по фибрилляции и трепетанию предсердий, если имеется высокий риск желудочно-кишечных кровотечений, то среди препаратов группы ПОАК предпочтение следует отдавать апиксабану. С целью вторичной профилактики после перенесенного инсульта также рекомендуется назначение ПОАК. 

При отсутствии достижения целевых значений МНО на фоне приема варфарина или с учетом пожелания пациента выбор следует делать в пользу ПОАК (рис. 1). 

Двойная/тройная терапия у пациентов с ФП 

Как уже отмечалось выше, одним из состояний, которые могут привести к ФП, является ИБС, в том числе острый коронарный синдром (ОКС). Согласно статистическим данным, в России частота развития ФП на фоне ОКС составляет 18 %. Интересные данные были получены в ходе метаанализа 15 исследований, который показал, что у пациентов с ФП увеличивается риск инфаркта миокарда. В то же время у пациентов с инсультом, транзиторной ишемической атакой или тромбоэмболией в анамнезе, перенесших ОКС или чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), выше риск новых ишемических событий, чем у пациентов без такого анамнеза. 

В соответствии с российскими клиническими рекомендациями по фибрилляции и трепетанию предсердий с целью снижения рисков возникновения тромбов после ЧКВ всем пациентам показана двойная антиагрегантная терапия. Следует помнить, что ацетилсалициловая кислота (АСК), клопидогрел или их сочетание не являются препаратами, снижающими риск ишемического инсульта или системных тромбоэмболий у пациентов с высоким риском их развития. К таким пациентам в первую очередь относятся больные с ФП, перенесшие ЧКВ или ОКС (рис. 2). Данной категории показана тройная антитромботическая терапия, включающая прием АСК, клопидогрела и антикоагулянта. При этом рекомендована полная доза антикоагулянта в случае отсутствия ограничений или противопоказаний. Когда пациент принимает варфарин в комбинации с АСК или клопидогрелом или возобновляет терапию после кровотечения, целевое МНО составляет 2,0—2,5. Однако при выборе антикоагулянта предпочтение стоит отдавать ПОАК, а не варфарину. Так, в субанализе крупного исследования (более 6600 пациентов с ФП и ИБС) было выявлено преимущество приема апиксабана по безопасности и сопоставимой эффективности по сравнению с варфарином. 

В настоящее время продолжаются дискуссии о длительности тройной антитромботической терапии. Согласно клиническим рекомендациям оптимальным считается ее назначение в течение 1 мес после ЧКВ. Однако есть публикации, в том числе коллегиальный европейский документ общего экспертного мнения, указывающие на длительность тройной антитромботической терапии от 1 до 6 мес. В некоторых случаях (в зависимости от типа и локализации стентирования) возможно продление этих сроков. В других случаях, напротив, прием тройной антитромботической терапии ограничен временем пребывания в стационаре после ЧКВ, а после выписки пациенту длительно назначается двойная антитромботическая терапия (ПОАК и клопидогрел). 

Крупное исследование, в которое было включено более 490 центров из 33 стран мира, показало, что применение апиксабана в сравнении с варфарином (в сочетании с двойной терапией или монотерапией ингибитором P2Y12) сопровождалось статистически значимо меньшим количеством кровотечений, госпитализаций и смертей у пациентов с ФП и ОКС и/или ЧКВ. В данном исследовании также было продемонстрировано, что при монотерапии ингибитором P2Y12 в сочетании с антикоагулянтом было отмечено статистически значимо более низкое число кровотечений по сравнению с двойной антиагрегантной терапией ингибитором P2Y12 и аспирином в комбинации с антикоагулянтом при сходном количестве смертей, госпитализаций и ишемических событий у пациентов с ФП и ОКС и/или ЧКВ. 

Апиксабан также показал преимущество перед варфарином в профилактике инсульта вне зависимости от выбранной стратегии лечения: как в двойной, так и в тройной антитромботической терапии этот антикоагулянт был эффективнее в отношении снижения риска смерти, госпитализации и инсульта. При этом проводилось сравнение полных доз как апиксабана, так и варфарина в двойной и тройной терапии. 

Через 12 мес после ЧКВ пациентам с ФП рекомендуется прием только антикоагулянта, если нет показаний к продлению двойной/ тройной антитромботической терапии. 

Аналогичные рекомендации актуальны и для пациентов после ОКС: рекомендуется прием тройной антитромботической терапии (антикоагулянт, АСК и клопидогрел) в течение 1—6 мес. В случае высокого риска кровотечений также может быть рассмотрен вопрос о двойной антитромботической терапии после выписки из стационара, где проводилась тройная антитромботическая терапия. 

По результатам крупного исследования только апиксабан рекомендован пациентам с ФП и консервативным лечением ОКС без подъема сегмента ST электрокардиограммы в сочетании с клопидогрелом в течение не менее 6 мес. Данный ПОАК также рекомендован в полной дозе пациентам с ФП и высоким риском кровотечений, которым требуется сопутствующий прием одного или двух антиагрегантов при ОКС с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. 

Заключение 

Больным всегда сложно смириться с рекомендацией постоянного приема такого серьезного препарата, как антикоагулянт, применение которого может быть ассоциировано с рисками кровотечений. В таких случаях врачу следует обсуждать все преимущества назначаемой терапии, не скрывая возможные осложнения. При отсутствии противопоказаний с целью повышения приверженности к терапии рекомендуется отдавать предпочтение ПОАК, на фоне приема которого в том числе не требуется частый контроль показателей коагулограммы.