Новое в лечении болезней сердца

В лечении ишемической болезни сердца (ИБС) в последние годы наблюдается настоящий прорыв — в клиническую практику была впервые внедрена генетическая терапия, основанная на прямом и адресном воздействии на определенные гены. Об этом и других достижениях современной кардиологии рассказал Игорь Владимирович СЕРГИЕНКО, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник, руководитель лаборатории фенотипов атеросклероза ФГБУ «НМИЦ кардиологии им. академика Е.И. Чазова» Минздрава России, директор Национального общества по изучению атеросклероза.

— Игорь Владимирович, в какой стране мира, по вашему мнению, достигнуты наибольшие успехи в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)?

— Я бы отметил Израиль, где смертность по причине ССЗ снизилась настолько, что стала сопоставима со смертностью по причине онкологических заболеваний. Израильские врачи смогли достичь столь значимых результатов во многом благодаря мощной социальной рекламе профилактики ССЗ. Уровень медицинской грамотности населения в этой стране — один из самых высоких в мире. Израильтяне обращаются к врачу еще до появления симптомов, а не тогда, когда болезнь уже дала о себе знать. 

Израильский врач общей практики стремится к предельно раннему выявлению людей с повышенным сердечно-сосудистым риском, составляет для каждого такого пациента индивидуальную программу профилактики ССЗ и добивается того, чтобы эта программа стала пожизненной линией поведения человека. В рамках данной программы четко соблюдается режим динамического наблюдения, где акцент делается на анализах основных показателей липидного обмена (ЛПНП, ЛПВП, триглицериды) и дуплексном сканировании брахиоцефальных артерий. 

— Гиполипидемические препараты можно условно разделить на две группы: химиосинтетические и высокотехнологичные, или генно-инженерные. Как развивается каждая из этих групп? 

— Основными инструментами борьбы с повышенным холестерином по-прежнему являются статины (ингибиторы ГМГ-КоАредуктазы), а также эзетимиб (ингибитор абсорбции холестерина в кишечнике). Статины в монотерапии или в комбинации с эзетимибом позволяют достичь целевого уровня ЛПНП у большинства пациентов с ИБС, но далеко не у всех. 

Чтобы расширить возможности гиполипидемической терапии, создаются новые синтетические препараты. Одним из них является бемпедоевая кислота. Она блокирует в печени фермент, называемый аденозинтрифосфат-цитратлиазой, который участвует в выработке холестерина. В 2020 г. это средство было зарегистрировано в США, а вскоре и в ЕС для лечения гиперхолестеринемии в сочетании с диетой и терапией статинами у пациентов с гетерозиготной семейной гиперхолестеринемией или с установленным атеросклеротическим ССЗ, которым требуется дополнительное снижение уровня ЛПНП. 

Обратимся теперь к генно-инженерным препаратам и поговорим о моноклональных антителах (МКА). В 2015 г. в США были зарегистрированы два таких гиполипидемических средства — алирокумаб и эволокумаб. Они являются ингибиторами PCSK9 — белка, который повышает концентрацию ЛПНП, что на руку атеросклерозу. Оба этих препарата уже разрешены к применению в нашей стране и входят в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП). Показания для их применения практически те же, что и для бемпедоевой кислоты. Тем не менее, несмотря на то что по эффективности новые препараты превосходят статины, превосходство это не столь значительное. Число «ответчиков» на алирокумаб и эволокумаб выше, чем у статинов, но это далеко не 100 %.

Совсем недавно появилось еще одно, по сути революционное гиполипидемическое средство — инклисиран. Внедрение его в клиническую практику началось с 2021 г. Сначала препарат был зарегистрирован в США, затем в Европе, а в прошлом году и в России. И что особенно важно, этот достаточно дорогой генно-инженерный препарат включен в список ЖНВЛП. 

Но сразу подчеркну, пока инклисиран предназначен не для любого больного с ИБС, хотя и для достаточно большой категории. И применяться он станет не в первой линии терапии. Минздрав РФ повторил в регистрационном документе американские и европейские показания, в сущности те же, что для алирокумаба, эволокумаба и бемпедоевой кислоты. 

— Что же тогда революционного в инклисиране? 

— Это первый в мире уже внедренный в клиническую практику препарат, предназначенный для патогенетического лечения болезни за счет прямого воздействия на генетический аппарат. То есть для генетической терапии в самом прямом и точном понимании этого слова. 

Инклисиран представляет собой интерферирующую РНК и действует схожим образом с уже известными нам эволокумабом и алирокумабом. Но если последние блокируют эффекты уже синтезированных молекул PCSK9, то инклисиран тормозит саму выработку таких белков соответствующим геном. 

Фармакокинетика инклисирана уникальна для кардиологических препаратов. Эта молекула циркулирует в крови не более суток после инъекции. Зато потом эффект сохраняется до полугода. Следовательно, всего две инъекции в год надежно защищают от гиперлипидемии. Таким образом, открывается замечательная возможность решить проблему недостаточной приверженности пациентов к назначенной терапии ИБС. 

Механизм действия инклисирана революционен в том, что он строго математический. Мы знаем точно, какого результата достигнем. Уровень «плохого» холестерина под действием этого лекарства снижается у каждого человека на 50 %, за исключением случаев крайне редких генетических заболеваний. Ответ же на статины и все остальные известные на сегодняшний день гиполипидемические препараты может быть разным. Например, у одного пациента снижение уровня ЛПНП произойдет на те же 50 %, тогда как у другого — в 5 раз меньше. 

Инклисиран стал «первой ласточкой» в генетической терапии в кардиологии, открыл нам новый путь в лечении многих больных, там, где раньше мы не могли добиться успеха.

Инклисиран мог бы занять достойное место на первой линии борьбы с атеросклерозом. Но из-за его высокой цены и многомиллионного числа таких больных создалась бы громадная финансовая нагрузка на систему здравоохранения. В то же время повторю, что статины у большинства больных могут обеспечить контроль над «плохим» холестерином. Вот почему на сегодня инклисиран показан как первоочередное средство в борьбе с атеросклерозом лишь у пациентов с наиболее сложным и тяжелым течением заболевания. 

Итак, инклисиран стал первой ласточкой в генетической терапии в кардиологии, открыл нам совершенно новый путь в лечении многих и многих больных, там, где раньше мы не могли добиться успеха. 

— Будем надеяться, что вслед за этой первой ласточкой скоро мы увидим и другие. 

— Уверен, ждать осталось недолго. В генетической терапии ССЗ начался настоящий прорыв! Кроме инклисирана появился еще один препарат, но для лечения не атеросклероза, а другой болезни. Так, одной из самых впечатляющих новостей конгресса Американской ассоциации сердца (Чикаго, ноябрь 2022 г.) стали результаты исследования генетической терапии инновационным препаратом NTLA-2001 транстиретинового амилоидоза сердца. 

Патофизиологической основой этого неуклонно прогрессирующего жизнеугрожающего заболевания является синтез дефектного белка транстиретина в печени. Дефектный транстиретин формирует амилоидные бляшки. Они накапливаются во многих органах, в том числе в сердце. Заболевание проявляется дилятационной кардиомиопатией, приводящей к сердечной недостаточности. Препарат NTLA-2001 за счет прямого действия на геном удаляет фрагмент ДНК, кодирующий дефектный транстиретин. В результате генетической терапии этим средством синтез транстиретина у пациентов с амилоидозом уменьшается на 80 %. 

— Атеросклероз — многофакторная патология. Мы же обсудили пока только один из ее механизмов — гиперхолестеринемию. Но есть и другой не менее важный патогенетический механизм — воспаление в эндотелии артерий. 

— В создании противовоспалительных препаратов, которые могут замедлить прогрессирование ИБС, тоже наблюдается прогресс. Но какого-то прорыва я здесь пока не вижу. Вдобавок к антихолестериновым антителам эволокумабу и алирокумабу уже известно первое МАК — препарат канакинумаб, который воздействует на воспалительную составляющую патогенеза атеросклероза. 

Канакинумаб связывается с молекулой ИЛ-1β, инактивирует ее и таким образом предотвращает взаимодействие ИЛ-1β с его рецепторами. В результате тормозит и ИЛ-1βиндуцированную активацию генов, и продукцию медиаторов воспаления ИЛ-6 и ЦОГ-2. Канакинумаб зарегистрирован в РФ как иммунодепрессантное средство для терапии острого подагрического артрита. Но кардиологических показаний он пока не имеет. 

— В чем вы видите основные направления развития диагностики ИБС? Были ли за последнее время внедрены в клиническую практику какие-то новые методы? 

— Ничего принципиально нового не было внедрено ни в биохимическую, ни в инструментальную диагностику ИБС. И я не уверен, что в этом есть потребность. Чем ждать каких-то новшеств, лучше научиться успешно применять уже существующие методы! 

«Золотые стандарты» в диагностике ранних стадий ИБС — биохимический анализ крови на показатели липидного обмена и дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий. Как же много в борьбе с ИБС отечественная кардиологическая служба и наши пациенты проигрывают из-за того, что оба метода не входят в программу диспансеризации! Назначаются такие обследования нашему пациенту только тогда, когда уже появились серьезные жалобы, связанные с ССЗ. 

К этому следует добавить удручающе низкий уровень знания населения о нарушениях липидного обмена как ключевом факторе развития ССЗ и игнорирование громадной опасности таких болезней. 

Концепцию здоровья российского пациента можно сформулировать так: боимся онкологии, лечимся от аллергии, умираем от инфаркта. 

К сожалению, и многим нашим врачам не хватает знаний о факторах риска ИБС, как и в целом о методах современной профилактики и терапии этой болезни. Я возглавляю общественную организацию Национальное общество по изучению атеросклероза. Наша цель — повысить образовательный уровень врачей. Мы стремимся к тому, чтобы распространение современных научных достижений в медицинском сообществе и среди населения привело к снижению сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в России. Приглашаю читателей вашей газеты открыть для себя наш сайт https://noatero.ru. Вы найдете там много полезного и важного для вашей практической работы. А начать знакомство можно с калькулятора сердечно-сосудистого риска (https://aterostop.ru), который мы создали как настольный инструмент для расчета этого показателя. 

— Видите ли вы принципиальные различия между тем, как сегодня ведут своих пациентов с ИБС российские поликлинические кардиологи и их коллеги в странах с высокоразвитой медициной? 

— Основное отличие в том, что российский врач — это служащий, оказывающий больному медуслугу, а в странах с высокоразвитой медициной отношения кардиолога и пациента строятся примерно как у двух друзей. Врач дает не сухие рекомендации, а как бы дружеские советы пациенту, ободряет его, откровенно рассказывает о рисках, способах борьбы с болезнью и т.д. Главное, что достигается благодаря таким отношениям, — это высокий комплаенс, без которого лечение будет малоуспешным. 

Построить такие отношения — это сложная работа. Стимул к ней для западного доктора — не только профессиональный и этический долг, но и прагматический фактор. Ведь если болезнь поставит врачу двойку за его работу, велика вероятность того, что пациент уйдет к другому врачу и доходы первого сократятся. И наоборот, чем успешнее этот доктор лечит больных, тем больше его практика и выше доходы. 

В нашей же кардиологической службе нет ни одного сколько-то объективного показателя качества работы врача, а следовательно, и никаких рычагов поощрения кардиолога в зависимости от качественных показателей его работы, например лечения ИБС. Очередные категории кардиологи получают практически автоматически в зависимости от растущего стажа. Надбавки же за стаж, категорию, ученую степень очень невелики. К сожалению, эта проблема актуальна для всего нашего здравоохранения. — А есть ли заметный прогресс в кардиохирургических методах лечения ИБС? — Там тоже идет развитие. Но пусть читателям вашей газеты об этом расскажет эксперт-кардиохирург. Мы же, специалисты по консервативной терапии ИБС, должны стремиться к тому, чтобы наши пациенты не оказались на операционном столе. Ведь такая операция — это крик отчаяния в лечении больного.