Факторы риска сердечнососудистых заболеваний — эпидемия XXI века?

Во многих странах мира — и Россия в этом плане не исключение — сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертности. По данным ВОЗ, ежегодно от этих болезней умирают 17,5 млн человек, при этом 80 % преждевременных инфарктов и инсультов можно предотвратить. Очевидно, что высокая распространенность ССЗ тесно связана с особенностями образа жизни и различными факторами риска. Их модификация должна привести к снижению кардиоваскулярной заболеваемости и смертности. Об этом мы побеседовали с членом-корреспондентом РАН, профессором Оксаной Михайловной Драпкиной.

— Оксана Михайловна, какой вклад вносят различные факторы риска в развитие заболеваний сердечно-сосудистой системы? И можно ли говорить, что эта проблема приняла масштаб эпидемии?

— Традиционное понимание эпидемии пришло из средневековья. Дошедшие до нас свидетельства о свирепствовавших тогда эпидемиях всегда предполагали в качестве причины инфекционный фактор. Сегодня ситуация изменилась с точностью до наоборот. Наиболее ощутимый вклад в общую смертность вносят не бактериальные и вирусные агенты, быстро распространяющиеся и поражающие одномоментно значительную часть населения, а сложившиеся поведенческие факторы, культура жизни и питания, реализующие свой потенциал медленно, но верно. Именно стереотипы неправильного образа жизни во многом являются причиной широкой распространенности, например, ожирения и ассоциированной патологии. Хорошей иллюстрацией к этим словам служат результаты инициированного ВОЗ в 1990 г. крупного проекта "Глобальное бремя заболеваний, травм и факторов риска", в котором приняла участие наша страна. В рамках этого исследования изучались ведущие факторы риска (ФР) и глобальное бремя болезней с оценкой показателей потери здоровья, связанной с заболеваемостью, инвалидизацией и смертностью.

— Какие, с вашей точки зрения, факторы риска наиболее важны в развитии и прогрессировании ССЗ?

— Прежде всего необходимо понять: мы говорим именно про факторы риска — состояния, которые не являются причиной, но значительно увеличивают вероятность развития заболевания. ФР разделяются на две большие группы: модифицируемые и немодифицируемые. Последние изменить невозможно, и их всего 3: возраст, пол и наследственность. Модифицируемые же факторы потому так и названы, что мы можем и должны на них воздействовать. Важно отметить, что за период с 2000 по 2013 гг. в мире произошло перераспределение ФР по степени вклада в показатель потерянных лет жизни с поправкой на инвалидность. На сегодняшний день лидируют тоже 3 таких фактора: артериальная гипертензия (АГ), курение и повышенный индекс массы тела (ИМТ). Результаты крупных проспективных исследований подтвердили взаимосвязь увеличения сердечно-сосудистого риска (ССР) с избыточной массой тела. Относительный риск ССЗ у пациентов, страдающих ожирением, сравним с вкладом в суммарный риск повышения уровня АД на 20мм рт. ст. Однако большинство существующих моделей стратификации ССР не включают оценку ожирения в качестве одного из ФР. Сейчас известно несколько его фенотипов, наличие любого из которых увеличивает вероятность развития ССЗ и сахарного диабета II типа.

— Какая задача на сегодняшний день является главной в профилактике ССЗ?

— Важнейшая задача первичной профилактики кардиоваскулярной патологии — выявление "бессимптомных" лиц с высоким риском, нуждающихся в интенсивной модификации образа жизни и в медикаментозной терапии по показаниям. С этой целью проводится оценка отдельных ФР и ССР в целом при помощи шкалы SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). Тем не менее такой подход эффективен далеко не всегда: большое количество первичных сердечно-сосудистых событий происходит у лиц в группах низкого и среднего риска. Представляет интерес и шкала QRISK, в которой наряду с традиционными факторами риска оцениваются ИМТ и семейный анамнез. Однако она не получила широкого распространения в связи с ограниченностью популяцией Великобритании (для которой была создана) и рядом выявленных недостатков. В частности, QRISK недооценивает риск, поскольку послужившее основой для ее формирования исследование включало меньше конечных точек, чем Фрамингемский алгоритм. Кроме того, шкала содержит оценку генерализованного ожирения по критерию ИМТ — показателю, имеющему свои ограничения в гипер- и гиподиагностике этого состояния. Данный индекс непригоден для оценки ожирения у спортсменов с выраженным развитием мышечной ткани, а также в группе пациентов с абдоминальным ожирением и нормальной массой тела. Следовательно, при стратификации ССР у наших пациентов мы зачастую упускаем некие важные моменты, а именно — признаки генерализованного и абдоминального ожирения.

— Оксана Михайловна, вы упомянули артериальную гипертензию как один из лидирующих факторов риска. Действительно, гипертония достаточно распространена не только в РФ, но и в мире. Каковы наши действия в отношении гипертонии, что мы делаем не так?

— Интерес к изучению эпидемиологических характеристик АГ объясним хотя бы потому, что ее распространенность в мире в среднем составляет 31,1%. Не секрет, что этот показатель в нашей стране за последние годы несколько возрос. Как и многие европейские государства, Россия переживает процесс устойчивого старения населения, что на фоне некоторого увеличения продолжительности жизни обусловливает рост общего количества лиц с АГ и, как следствие, утяжеление нагрузки на систему здравоохранения. Несмотря на простоту выявления гипертонии и доступность широкого перечня современных препаратов, во многих странах, включая Российскую Федерацию, остаются нерешенными проблемы достижения целевых показателей АД и приверженности антигипертензивной терапии.

Отечественные исследования, позволяющие оценить распространенность АГ, особенности лечения и его эффективность, чаще проводятся в организованных коллективах либо на отдельно взятых территориях и реже — в масштабах нескольких регионов или всей страны ввиду трудоемкости и высокой стоимости. Так, в середине 1990 гг. было проведено масштабное изучение представительной национальной выборки, детально рассмотревшее эпидемиологические характеристики этого заболевания. В первом десятилетии нашего века в рамках Федеральной целевой программы "Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации" (мониторинга АГ) было выполнено несколько репрезентативных срезов, на которых определялась распространенность АГ в стране. С 2002 по 2017 гг. в 8 регионах Европейской части РФ проводились когортное наблюдение ЭПОХА-АГ и исследование "Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в РФ" (ЭССЕ-РФ). Последнее охватило на протяжении 2013–2014 гг. 13 регионов с различными климатогеографическими условиями. Как показал сравнительный анализ особенностей АГ среди населения Китая и США, несмотря на меньшую распространенность болезни, охват лечением и его эффективность в Китае статистически значимо ниже. В этом ключе интересны региональные особенности полученных в ЭССЕ-РФ данных: при сравнительно более низкой частоте АГ в Омской области показатели охвата лечением и терапевтической эффективности там выше, чем в других исследованных регионах. В то же время по распространенности АГ Рязанская область превосходит Краснодарский край, однако доля принимающих лекарственные препараты и эффективно лечащихся в ней больше; соответственно, популяционные уровни заболеваемости ниже в сравнении с Краснодарским краем. Кроме того, особое внимание следует уделять сельской медицине: на селе неэффективность лечения среди женщин на 40 % ниже, а мужчины с повышенным АД на 44 % чаще не принимают гипотензивные препараты.

Таким образом, важной задачей медицинской общественности является выявление болезни на более раннем этапе, до появления осложнений. Этому должны служить повышение осведомленности населения о параметрах артериального давления — нормальном, пограничном и повышенном, внедрение в обиход измерения АД и знание собственных показателей даже среди тех, кто не страдает АГ. Такой подход позволит сократить период от начала действия пускового механизма до визита к врачу. Вместе с тем лекарственное лечение по-прежнему проводит только половина лиц с АГ, из которых, в свою очередь, 50 % не достигают целевых значений.