Главная Новости Статьи Эксперты Календарь событий Издания О проекте
Главная Новости Статьи Эксперты Календарь событий Издания О проекте

Статьи

Хирургическое лечение фибрилляции предсердий на что ориентироваться терапевту

30.06.2022
Федоров Алексей Юрьевич
К.м.н., сердечно-сосудистый хирург, заведующий операционным отделением Центра сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко МО РФ»

Фибрилляция предсердий (ФП) — наиболее распространенное нарушение ритма сердца. Ее частота в  общей популяции составляет 1–2 %. При  этом ФП в  5 раз увеличивает риск ишемического инсульта, который по сравнению с  инсультами другой природы в 2 раза чаще приводит к смерти и чаще вызывает выраженную инвалидизацию. Кроме того, у большинства больных ФП переходит в персистирующую или постоянную форму, что приводит к значительному уменьшению предсердного вклада во  внутрисердечную гемодинамику и прогрессированию сердечной недостаточности.

Отличительной чертой последних десятилетий стало применение немедикаментозных методов лечения ФП, в  частности чрескожной катетерной аблации в  сочетании с  новыми лекарственными средствами, — более удобными для приема прямыми оральными антикоагулянтами (ПОАК) и более безопасными антиаритмическими препаратами.

Особенность ФП в том, что она может служить маркером других заболеваний сердечно-сосудистой системы, требующих хирургического лечения. Ишемической болезнью сердца (ИБС) страдают около 20 % больных ФП, при  этом остается неясным, предрасполагает ли ИБС к возникновению ФП за  счет ишемии предсердий и  как  ФП коррелирует с коронарной перфузией. Поражение клапанов сердца обнаруживают примерно у 30 % больных с ФП. ФП, связанная с растяжением левого предсердия, является ранним проявлением митрального порока (стеноза и/или недостаточности). Также ФП развивается на поздних стадиях аортального порока сердца, после так называемой митрализации аортального порока.

Исходя из  сказанного, лечение ФП можно осуществлять как  изолировано, с  помощью чрескожного вмешательства, так и в ходе проведения сочетанной операции на открытом сердце, основным этапом которой будет хирургическая реваскуляризация миокарда и/или коррекция клапанного порока сердца. Возможно также проведение гибридного вмешательства (комбинации чрескожного и открытого).


ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОККЛЮЗИЯ УШКА ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ

В большом количестве исследований у пациентов с удаленным ушком левого предсердия (ЛП) (как наиболее тромбогенным участком сердца) отмечался более низкий риск инсульта. Хирургическая резекция, ушивание или  лигирование ушка левого предсердия часто выполняется как сопутствующая процедура во время операции на открытом сердце. Для  проведения изолированной окклюзии ушка ЛП как  отдельной операции существуют несколько разновидностей устройств — Watchman, Amplatzer Cardiac Plug, однако данных об эффективности и безопасности этого метода пока недостаточно, что не позволило сделать его рутинным. В настоящее время процедура рассматривается обоснованной для пациентов с неэффективным чрескожным вмешательством в анамнезе и высоким риском кровотечений при постоянном приеме антикоагулянтов. 

Еще одной причиной нечастого практического применения изолированной хирургической окклюзии ушка стала разработка метода чрескожной катетерной аблации при различных аритмиях.

ЧРЕСКОЖНАЯ КАТЕТЕРНАЯ АБЛАЦИЯ

С момента описания триггерных зон, отвечающих за  формирование механизма reentry, катетерная аблация легочных вен превратилась из экспериментальной в одну из  самых распространенных

 малотравматичных хирургических методик. В клинических рекомендациях 2017 года показанием к проведению катетерной аблации были сохраняющиеся клинические синдромы ФП на  фоне оптимальной медикаментозной терапии, то  есть неэффективность лекарственного лечения. А на сегодняшний день большинство кардиологов и кардиохирургов считают этот метод оправданным в  большинстве случаев пароксизмальной и персистирующей ФП и во многих случаях, когда речь идет о постоянной форме ФП. Результаты многоцентровых исследований убедительно доказали достоверно меньшее число проявлений и симптомов ФП в  группах аблации, лучшее качество жизни и значительно меньшее число ишемических инсультов по сравнению с группами, получавшими медикаментозное лечение.

Дополнительным плюсом катетерной аблации является возможность отказаться от  постоянного приема антикоагулянтов, что  особенно важно у  пациентов с  повышенным риском кровотечений.

   После катетерной аблации, проведенной опытным специалистом в  крупном учреждении сердечно-сосудистого профиля, у 70 % пациентов в будущем не возникает стойких эпизодов ФП. В случае развития рецидива возможно проведение повторной процедуры, повышающей вероятность отсутствия стойких пароксизмов ФП до 90 %. В настоящее время катетерная изоляция при ФП выполняется с помощью радиочастотного излучения (радиочастотная аблация фибрилляции) либо охлаждения с  использованием различных газов (холодовая аблация или криоаблация). Эффективность двух указанных методов примерно одинакова.

ТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ АБЛАЦИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ

В случае, когда по тем или иным причинам проведение чрескожной катетерной аблации невозможно либо неэффективно, вариантом выбора является торакоскопическая аблация. Возможными противопоказаниями к проведению чрескожного вмешательства выступают выраженные атеросклеротические изменения сосудов нижних конечностей, состояние после протезирования магистральных артерий и нисходящей аорты, установка несъемного кавафильтра, врожденные аномалии сосудов. Торакоскопическая аблация фибрилляции проводится через 2–3 небольших разреза в  межреберных промежутках под  общей анестезией, сопряжена с относительно низким риском послеоперационных осложнений и быстрой реабилитацией пациента. 

В последние годы у пациентов со сложным прогнозом лечения ФП используют гибридную технологию с разнесением операций по времени: на первом этапе проводят эндокардиальную чрескожную катетерную аблацию, на втором — торакоскопическую эпикардиальную аблацию. Сочетание двух методов позволяет повысить эффективность лечения до 90 %. Подобный подход получил название эндо-эпикардиальной стратегии аблации.

АБЛАЦИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ

Открытые операции на сердце у взрослых проводятся по поводу ишемической болезни сердца, врожденных и приобретенных пороков клапанов и  перегородок сердца. Если в анамнезе пациента имеет место пароксизмальная, персистирующая или  постоянная форма фибрилляции предсердий, целесообразно дополнять операцию катетерной изоляцией патологических путей проведения. Классическая операция по методике «лабиринт» (Maze) изначально выполнялась с  помощью многочисленных разрезов, пересекающих пути проведения, и была сопряжена с высокой травматичностью тканей. В настоящее время наибольшее распространение получила операция «мини-лабиринт» (Mini Maze 4), выполняемая с помощью радиочастотной или холодовой (крио) аблации. Плюс этой методики — возможность одновременного проведения как эпикардиального, так и эндокардиального воздействия. В случае наличия пароксизмальной формы ФП предпочтение отдается более простой, не  требующей вскрытия полостей сердца эпикардиальной изоляции легочных вен. С  целью снижения риска тромбообразования и  жизнеугрожающих аритмий операцию обязательно дополняют двойной перевязкой или резекцией ушка левого предсердия. 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

Трепетание предсердий — еще  одно распространенное нарушение ритма. Нередко сопровождаясь клинически выраженными симптомами и  являясь фактором риска инсульта и прогрессирующей ХСН, трепетание предсердий требует медикаментозного лечения и в большинстве случаев хорошо поддается хирургической коррекции. В  отличие от  ФП трепетание предсердий исходит из правых отделов сердца, поэтому чрескожная катетерная аблация проводится в ограниченной зоне кавотрикуспидального перешейка. Эффективность операции превышает 95 %


НАШИ ПАРТНЕРЫ