Наша ключевая задача — первичная и примордиальная профилактика

В рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний Европейского общества кардиологов (ESC) 2021 г. Россия отнесена к странам очень высокого сердечно-сосудистого риска наряду с Болгарией, Латвией, Литвой, Марокко, Сербией, Сирией, Украиной. Смертность от заболеваний системы кровообращения в этих странах составляет более 600 на 100 000 населения. О причинах сложившейся ситуации и возможных способах решения проблемы мы поговорили с Маратом Владиславовичем ЕЖОВЫМ, д.м.н., профессором, руководителем лаборатории нарушений липидного обмена ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России, президентом Национального общества по изучению атеросклероза (НОА).

— Марат Владиславович, медицинские и фармацевтические технологии развиваются, внедряются в практику, однако бремя сердечно-сосудистых заболеваний в нашей стране остается очень высоким. Как вы считаете, почему?

— Я убежден, что основные причины — недостаточный уровень первичной профилактики и недостаточно активная работа с населением. Высокие технологии направлены на применение к верхушке айсберга, а именно к пациентам очень высокого и экстремального сердечно-сосудистого риска. Ведь именно им чаще всего требуется высокотехнологичная помощь и дорогостоящая медикаментозная терапия: установка стентов и дефибрилляторов, аортокоронарное шунтирование (АКШ), назначение современных антикоагулянтов, антиагрегантов, гиполипидемических препаратов. И такая помощь действительно оказывается, причем бесплатно в рамках национального проекта «Здоровье». Из бюджета на это выделяются колоссальные средства. Но приложенные усилия, увы, не привели к ожидаемому уменьшению смертности от ССЗ — этот показатель снижается всего на 2–2,5 % в год, а вполне возможны и более высокие темпы.

В результате сложилась парадоксальная ситуация: среднестатистический гражданин нашей страны осведомлен, что есть высокотехнологичная медицинская помощь, но не знает свой уровень холестерина. Между тем его нужно определять и знать, как и уровень глюкозы в крови, артериальное давление и другие показатели, на которых базируется вычисление сердечно-сосудистого риска. Сейчас, в период пандемии, это приобрело особую актуальность вследствие вторичного повышения липидов крови на фоне новой коронавирусной инфекции и после перенесенного заболевания. Чтобы более значимо повлиять на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, мы должны сосредоточиться на первичной, а еще лучше — на примордиальной профилактике.

— Что подразумевается под примордиальной профилактикой?

— Недопущение формирования факторов риска, приводящих к возникновению заболеваний. Правильное питание, регулярная двигательная активность, поддержание нормальной массы тела должны идти с нами во взрослую жизнь из детскоюношеского возраста. Для этого необходимо выстраивать систему работы с населением, а пока такой системы нет — можно считать, что первичная и примордиальная профилактика по факту отсутствуют.

— Но мы к этому идем, не так ли? Среди молодежи набирают популярность ЗОЖ, вегетарианство, низкожировые диеты…

— В 2020 г. численность российской молодежи, т. е. лиц от 14 до 35 лет, составила порядка 40 млн человек. Сколько мы видим бегунов, велосипедистов на улицах, адептов здорового питания на форумах? Единицы. В лучшем случае принципы примордиальной профилактики исповедуют и соблюдают около 10 % населения. И доля тех, кого мы уже вынуждены лечить, примерно такая же. Где же остальные? Боюсь, что в зоне воздействия неблагоприятных сердечно-сосудистых факторов, таких как курение, употребление алкогольных напитков, гиподинамия, гиперкалорийное питание с высоким содержанием животных жиров и легких углеводов.

— То есть практика показала, что вторичная профилактика доступнее в плане реализации?

— На самом деле ее сложнее организовать. И дороже. С первичной профилактикой все гораздо проще: не нужно искать каких-то уникальных специалистов, специализированные центры, долго ждать очереди и т. д. Нужен популяционный подход, т. е. работа с населением. Каждому, кто прирос к дивану и гаджету, объяснить, что нужно выйти из дома и определить свой уровень общего холестерина в крови. Это можно сделать бесплатно в рамках программы диспансеризации.

— А что будет сделано для пациента дальше?

— Если уровень общего холестерина выше 7,5–8 ммоль / л, то пациента вызовут в поликлинику по телефону. Таких людей, кстати, весьма немало — каждый 150-й. Они нуждаются в дообследовании для исключения генетических дефектов, которые определяют развитие семейной гиперхолестеринемии (СГХС). Если значение холестерина в так называемой серой зоне, то пациента могут не оповестить об этом, и ему нужно самостоятельно проявить инициативу. Но в любом случае специалист первичного звена, увидев повышенный общий холестерин, направит пациента на второй этап диспансеризации, где уже определят липидный профиль, проведут ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий на предмет атеросклеротических бляшек и рассчитают сердечно-сосудистый риск.

— Каким пациентам нужно назначать гиполипидемическую терапию и по какой схеме?

— Тактика зависит от категории сердечно-сосудистого риска. Пациентам с низким и умеренным риском рекомендуются немедикаментозные меры профилактики, в том числе одобренные пищевые добавки. На сегодняшний день такая в нашем арсенале одна — на основе ферментированного красного риса.

Показания к медикаментозной гиполипидемической терапии определяются, прежде всего, степенью повышения уровня холестерина и его атерогенных фракций. Если общий холестерин превышает 8 ммоль / л, а холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) — 5 ммоль / л, то гиполипидемическая терапия назначается вне зависимости от наличия или отсутствия атеросклеротических бляшек. На первом этапе назначается статин, затем оценивается его эффективность и переносимость. При недостаточной результативности монотерапии статином схема дополняется эзетимибом, и далее необходима оценка эффективности и переносимости. Если целевой уровень ХС-ЛПНП не достигается при максимально переносимой дозе статина и / или эзетимиба либо наблюдается неудовлетворительная переносимость лечения, то третья ступень — ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK9) отдельно или в дополнение к уже принимаемым препаратам. Но статины были и остаются фундаментом, основой той преграды, которую мы можем выставить на пути прогрессирования атеросклероза.

— Не получается ли так, что мы теряем время, пока убеждаемся в неэффективности каждого этапа лечения?

— Эксперты Европейского общества атеросклероза предлагают сменить парадигму ступенчатой гипохолестеринемической терапии и назначать пациентам с очень высоким риском комбинацию статина и эзетимиба на старте лечения. Если это не позволяет достичь целевого уровня ХС-ЛПНП 1,4 ммоль / л — дополнять схему ингибиторами PCSK9. Кроме того, европейские эксперты согласились с нашей позицией, которую мы отразили в рекомендациях по дислипидемии 2020 г., что есть пациенты категории экстремально высокого риска. У них значимый атеросклероз сочетается с СГХС, сахарным диабетом, хронической болезнью почек, перенесенным инфарктом или ишемическим инсультом, иногда повторным. Зачастую у этих пациентов присутствует атеросклероз не только коронарных, но и сонных артерий, артерий нижних конечностей, либо имеется многососудистое атеросклеротическое поражение коронарного русла, пациент уже перенес АКШ. Лицам категории экстремально высокого риска предлагается назначать сразу тройную комбинацию гипохолестеринемических препаратов: статин + эзетимиб + ингибитор PCSK9. Это вектор нашего движения — то, к чему мы стремимся. Надеюсь, что данная позиция найдет отражение в новой версии отечественных рекомендаций, которая запланирована к выходу в 2022 г.

— Обладает ли врач первичного звена полномочиями назначения гипохолестеринемической терапии в полном объеме?

— Врач общей практики, семейный врач, участковый терапевт вправе назначить статин. Пусть это будет, например, рекомендованный приказом Минздрава РФ аторвастатин, который хорошо изучен и вместе с тем современен, с его помощью можно снизить ХС-ЛПНП на 50 % от исходных значений. Если на этом фоне не удается достичь целевых значений, то логично отправить пациента к кардиологу головной поликлиники или липидологу липидного центра. У каждого региона в этом плане своя практика в зависимости от возможностей.

— Кто работает с нежелательными явлениями статинотерапии?

— Это задача скорее для кардиолога или липидолога, чем для терапевта. У врачей из регионов есть возможность получения моего экспертного мнения или моих коллег в формате электронной переписки с пересылкой документов или телеконсультации. И, естественно, пациенты могут обращаться очно. Далее, если выявляется патология по нашему направлению, мы включаем пациентов в регистр, в те или иные программы, что дает возможность получать максимально эффективное лечение.

— При выявлении СГХС проводится ли каскадный скрининг?

— В широких масштабах в нашей стране каскадный скрининг пока не работает, но проводится, например, в рамках диссертационных исследований. И эти исследования показывают, что 60 % пациентов с СГХС отказываются от бесплатного консультирования их родственников липидологами. Или сами родственники не обращаются к нам для консультирования, даже зная, что болен их родственник первой линии. Люди не понимают серьезность проблемы.

— Или опасаются нежелательных явлений статинотерапии. Например, негативного воздействия статинов на когнитивные функции, что особенно актуально для пациентов старших возрастных групп.

— Зачастую подобные опасения лишены оснований. Проведенные когортные исследования показали, что в группах пациентов, принимавших статины, деменция и болезнь Альцгеймера в краткосрочной и долгосрочной перспективе развивались реже, чем у тех, кто статины не принимал.

Могу подтвердить это и собственным опытом: мы в течение двух лет наблюдали пациентов, которым назначалась тройная гипохолестеринемическая терапия, проводили специальные тесты и убедились в отсутствии влияния лечения на когнитивные способности. Лично я наблюдаю пациентов, которые принимают статины 20 лет и более, эти люди абсолютно точно привержены терапии.

— Часто ли вам приходится сталкиваться с непереносимостью статинов?

— Не очень часто, но абсолютное количество таких пациентов с течением времени увеличивается. С возрастом у людей появляются сопутствующие заболевания, растет число принимаемых препаратов и могут возникнуть проблемы с переносимостью статинов. Есть и случаи изначальной непереносимости. Тогда назначаются эзетимиб, ингибиторы PCSK9. В мире есть еще такая разработка, как бемпедоевая кислота — весьма умеренный по эффективности препарат, не зарегистрированный в данный момент в нашей стране.

— Какие разрабатываемые таргеты или группы гиполипидемических препаратов вы считаете наиболее перспективными?

— Сегодня активно разрабатываемые таргетные препараты — синтетические малые интерферирующие РНК (миРНК), которые я условно называю анти-РНК, а ученые с мировыми именами — вакцинами от атеросклероза. Они подавляют синтез мРНК и синтез соответствующего белка. На подходе такой препарат на основе анти-РНК для PCSK9, который ингибирует PCSK9-опосредованное разрушение рецепторов ЛНП. Препарат вводится пациенту 1 раз в 6 месяцев и характеризуется как вакцина против атеросклероза. Предполагается, что он будет зарегистрирован в России в 2022 г. Еще одна перспективная инновация — анти-РНК, влияющая на синтез липопротеида (а), которым мы занимаемся уже много лет. Этот препарат вводится 1 раз в месяц. В данный момент он проходит клинические исследования III фазы, результат ожидается к 2024 г.

— Насколько актуален в липидологии формат «новое — хорошо забытое старое»?

— Здесь я приведу пример афереза липидов. Статины — относительно молодой класс препаратов, 40 лет назад их не было. До появления статинов аферез был практически безальтернативным способом снизить ХС-ЛПНП. Как специалист терапевтического направления, я консервативно отношусь к инвазивным методикам, но должен признать, что у афереза совершенно четко есть целевая группа пациентов: лица с гомозиготной СГХС, с высоким уровнем липопротеида (а). Некоторые получают аферез в течение 20 и более лет, им удалось избежать осложнений атеросклероза и неблагоприятных исходов благодаря аферезу, и это соответствует данным исследований. В нашем учреждении мы проводим пациентам процедуры афереза в рамках обязательного медицинского страхования.

— В начале нашего разговора вы упомянули новые рекомендации ESC (2021) по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. В этом документе представлена шкала SCORE2. Объясните, пожалуйста, в чем смысл этого нововведения. Как вы считаете, будет оно иметь какое-то значение для российской клинической практики?

— Важнейшим отличием SCORE2 от предыдущей шкалы является использование параметра ХС-неЛПВП вместо общего холестерина. Этот подход в целом более прогрессивен, но при использовании шкалы SCORE2 в нашей стране почти все мужчины и женщины старше 40 лет будут отнесены в категорию высокого и очень высокого риска, а это уже показание к назначению статинов. Получается, мы должны назначать статины всем людям после 40 лет? Лично я не рискнул бы. Но шкалу SCORE2 мы все-таки внесем в отечественные рекомендации, возможно, даже в версию документа 2022 г.

Беседовала Екатерина Демьяновская