Сто лет на страже сердца. От Стражеско до наших дней

В 2009 году исполнилось 100 лет с момента события, полностью изменившего понимание ишемической болезни сердца. Николай Дмитриевич Стражеско совместно со своим учителем Василием Парменовичем Образцовым, считавшимся лучшим терапевтом Российской империи, впервые в мире прижизненно диагностировали инфаркт миокарда, установив его причину — тромбоз венечных артерий, о чем было доложено на Первом съезде терапевтов в Москве. Это дало толчок не только к дальнейшему изучению острой миокардиальной ишемии и роли коронаротромбоза в ее патогенезе, но и ко всем последующим исследованиям, оказавшим большое влияние на развитие кардиологии

НЕМНОГО ПРЕДЫСТОРИИ 

Собственно говоря, кардиология началась с открытия системы кровообращения Уильямом Гарвеем, до которого считалось, что кровь образуется в печени и, растекаясь по сосудам, питает тело. Еще в XIX веке болезней сердца насчитывалось не так уж много: со времени Уильяма Гебердена была известна грудная жаба, а у гончаровского Обломова было «отолщение сердца с расширением левого желудочка оного», в связи с чем ему пришлось отказаться «от ежедневного хождения в должность». Однако уже в то время С. П. Боткин, Г. А. Захарьин, А. А. Остроумов закладывают фундамент российской кардиологической науки, одновременно воспитывая талантливых последователей.

В 1905 году русский хирург Н. С. Коротков обосновывает методику измерения артериального давления при помощи стетоскопа, которой мы пользуемся и по сей день. Именно знания о диастолическом давлении стали ключом к пониманию многих «сердечных тайн».

ПЕРВЫЙ СЪЕЗД ТЕРАПЕВТОВ 

Заканчивается 1909 год, прошедший без сильных потрясений для страны. Позади крах Цусимы и кровь первой революции. Прокладываются новые железные дороги, создается общество воздухоплавания. Перед самым Рождеством в здании Московского Императорского университета открывается Первый съезд терапевтов. Вступительное заседание посвящено сердечно-сосудистой патологии. Одним из наиболее значимых становится доклад профессора В. П. Образцова «К симптоматологии и диагностике тромбоза венечных артерий сердца», содержащий результаты произведенных совместно с приват-доцентом Н. Д. Стражеско наблюдений. 

У трех курируемых больных впервые в мире прижизненно установлен и посмертно подтвержден диагноз «тромбоз венечных артерий». Кроме того, аутопсия показала наличие «размягчения сердца» как следствия коронаротромбоза. Лишь спустя два года американские терапевты в своих работах подтвердили результаты советских ученых. 

КСТАТИ
Лучший терапевт Российской империи едва не погиб на дуэли. Василий Парменович Образцов, будучи влюблен в жену патофизиолога Киевского университета Василия Карловича Линдемана, вызвал его на поединок, причем сделал это прямо в ходе ученого совета, и отступать было некуда. Но профессор Образцов никогда не умел стрелять, тогда как его оппонент был заядлым охотником. Дело спасли секунданты: химик С. Н. Реформатский, используя свой двухметровый рост, отсчитал 15 шагов максимальной для себя длины, а его «коллега» со стороны Линдемана зарядил пистолеты… пыжами. В итоге все остались живы, а Варвара Владимировна, жена Василия Карловича, ушла к Василию Парменовичу и родила ему двух детей.

За знаменательным открытием часто остается незамеченной другая работа Н. Д. Стражеско — «Строфантин как сердечное средство» (1910). В ней он представил подробное описание механизма действия медикамента, установил дозы и показания к его применению, тем самым дав научное обоснование применения строфантина, а также других сердечных гликозидов у больных сердечной недостаточностью. На протяжении всего XX столетия гликозидные препараты оставались основополагающими средствами в лечении этой патологии. 

ПОСЛЕ РЕВОЛЮЦИЙ 

Октябрьские события надолго замедлили развитие отечественной кардиологии. В 1920 году в Одессе от гриппа, осложненного пневмонией, умирает разбитый параличом Образцов. Многие ученики его к этому времени эмигрировали. Но уже наступившее новое десятилетие становится периодом формирования в СССР трех научных школ терапевтов. 

В Ленинграде работает известный разработками проблем артериальной гипертонии Георгий Федорович Ланг — один из основателей журнала «Терапевтический архив». В Киеве Н. Д. Стражеско продолжает дело своего учителя, занимаясь исследованием сердечной недостаточности. Возглавляемая им школа первенствовала в изучении воспалительных процессов, наблюдающихся в кардиологической клинике. Многолетние наблюдения в этой области стали основой десятков работ, среди которых можно выделить «Затяжной септический эндокардит» (1925), «О ревматизме» (1927), «О классификации, патогенезе и клинике эндокардитов» (1930). 

КСТАТИ
Ревматизм в первой половине XX века служил самой распространенной причиной пороков сердца, наиболее часто приводя к стенозу митрального клапана с последующим формированием недостаточности кровообращения. Обычно заболевание начиналось после перенесенной ангины или скарлатины, из‑за чего эта ныне невинная детская инфекция, излечивающаяся за несколько дней обычным флеминговским пенициллином, пугала людей намного больше чумы или холеры. 

В это же время в Москве под крылом М. П. Кончаловского и Е. Е. Фромгольда вырастали будущие светила: Е. М. Тареев, А. М. Дамир, Я. Г. Этингер. Именно московской школе принадлежат первые работы по применению ЭКГ в России. 

НА СЪЕЗДЕ В ЛЕНИНГРАДЕ 

25 мая 1935 года в Ленинграде открылся Двенадцатый съезд терапевтов. Главные рассматривавшиеся на нем вопросы касались трудоспособности при сердечно-сосудистых заболеваниях. Тридцатые годы ознаменовались лозунгом: «Поставить всю работу на службу социалистическому строительству». Основной темой научно-медицинских исследований оставался ревматизм, резко сокращавший число трудодней взрослого населения. В стране полным ходом шла индустриализация, однако бол ьшая часть работ выполнялась вручную: добыча угля, возведение зданий, да и прокладка метро, открытого в Москве за 10 дней до начала съезда, поначалу выполнялась отбойными молотками. Этот всесоюзный терапевтический форум вошел в историю медицины тем, что впервые утвердил классификацию и номенклатуру сердечно-сосудистых заболеваний и в том числе классификацию хронической сердечной недостаточности, предложенную Г. Ф. Лангом и дополненную Н. Д. Стражеско и В. Х. Василенко. Она оказалась настолько удачной, что используется по прошествии 80 лет с небольшими поправками… и долго еще снится выпускникам мединститутов. 

ЭХО ВОЙНЫ 

Конец 1941 года. Москва на осадном положении. Немец по происхождению Е. Е. Фромгольд отказался от эвакуации из Москвы и вскоре был арестован. Год спустя он скончается в пересыльной тюрьме. Беспартийный профессор ЦИУВ М. С. Вовси по рекомендации Г. Ф. Ланга назначен главным терапевтом Красной армии — впоследствии он станет одним из создателей отечественной военно-полевой терапии. Ассистент кафедры терапии 2 ММИ В. Г. Попов записался добровольцем на фронт, где попал в окружение. Он пройдет не через один лагерь смерти, где будет помогать военнопленным, а после войны вернется на прежнюю должность, станет профессором и получит Государственную премию за достижения в организации и оказании экстренной помощи больным инфарктом миокарда. 

Н. Д. Стражеско продолжает трудиться в Уфе. К 1945 году он будет награжден двумя орденами Трудового Красного Знамени. В. Х. Василенко работает вместе со своим учителем, а позже возглавит фронтовую терапевтическую службу. 

КСТАТИ
Иногда терапевту приходится становиться инфекционистом. Летом 1943 года, перед самым наступлением Красной армии, в дислоцированных на Таманском полуострове частях вспыхнула малярия, грозя срывом тщательно запланированной военной операции. И тогда Владимир Харитонович Василенко, будучи главным терапевтом фронта, отдал приказ о переводе всех госпиталей в терапевтический актив. В течение 10 дней всем заболевшим и подозрительным на малярию был проведен курс лечения хинином. Эпидемия прервалась, а руководитель был награжден орденом Отечественной войны за успешно проведенную «терапевтическую операцию». 

Безусловно, в эти годы военно-полевая хирургия стала самой необходимой дисциплиной. Но и терапевты были востребованы, продолжая лечебную и преподавательскую работу во фронтовых и эвакуационных госпиталях, на институтских кафедрах. Победа ознаменовалась массовой демобилизацией и постепенным переходом к мирной жизни. Вернулись и болезни мирного времени. А в 1948 году состоялся консилиум по поводу заболевания тов. А. А. Жданова, повлекший за собой печально известное «дело врачей».

ОТТЕПЕЛЬ 

Середина прошлого века вселила веру в светлое будущее: отменяются карточки, строятся новые больницы, «дело врачей» закрыто, его участники реабилитированы. Н. Д. Стражеско скоропостижно умер от острого инфаркта миокарда в 1952 году, немного не дожив до оттепели. Смерти предшествовали поездка в Москву и обстоятельная беседа в Министерстве государственной безопасности, возможно, ускорившая его кончину. 

КСТАТИ
Георгий Федорович Ланг, в конце жизни работавший в Москве и скончавшийся в 1948 году, спустя 3 года был посмертно удостоен Сталинской премии. В это же время начал раскручиваться маховик процесса по «делу врачей». История не любит сослагательного наклонения, но не попал бы еще один видный ученый под молот репрессий, если бы дожил до 50‑х годов? 

Начало эры кардиохирургии дало надежду на излечение многих приобретенных пороков сердца. Известно, что зарождение этой специальности в стране связано с именем Александра Николаевича Бакулева. Первые прооперированные им пациенты были подготовлены к вмешательству под наблюдением профессора Алима Матвеевича Дамира, основавшего кардиологическое отделение Института грудной хирургии АМН СССР — благодаря этому были заложены основы нового направления отечественной медицины, названного в дальнейшем хирургической кардиологией. Совместная работа клиники факультетской хирургии и кафедры пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета под руководством А. М. Дамира позволила определить показания к оперативному лечению кардиальных пороков с разработкой методики предоперационной подготовки, а также выпустить монографию «Митральный стеноз в освещении терапевта и хирурга». 

КСТАТИ
Увлечениями Дамира были мотоцикл, а затем трофейный кабриолет, способный разгоняться до 100 км/ч. При этом профессор был очень скромным человеком, полностью сосредоточенным на работе. 

Применение антибиотиков позволило успешно излечивать стрептококковые инфекции и резко снизить заболеваемость ревматизмом и эндокардитом. К концу 50‑х годов продолжительность жизни выросла. Однако проблема хронической сердечной недостаточности осталась столь же острой, переместившись лишь в другое измерение: наиболее частой ее причиной сделались последствия инфаркта миокарда и длительно существующая артериальная гипертензия.

 ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ЭРА 

Накопленные за прошедшие десятилетия знания уже не вмещали науку о сердце в рамки общей терапии. Было создано Российское кардиологическое общество, начат выпуск журнала «Кардиология», и в конце 60‑х кардиология де-юре выделилась в отдельную дисциплину. Именно на это время пришлось освоение новых диагностических технологий.

В. В. Зарецкий, В. В. Бобков и Л. И. Ольбинская опубликовали первый эхокардиографический атлас. Г. И. Сторожаковым были определены объективные критерии диагноза синдрома разрыва сухожильных хорд, ложных хорд в желудочках сердца, описаны симптомы и эхокардиографические признаки различных вариантов кардиомиопатий, изучены гемодинамические характеристики у больных с протезами клапанов. Н. М. Мухарлямов стал автором диагностических методов выявления сердечной недостаточности, разработал новый подход к ее лечению, применив периферические вазодилататоры. Он же входил в комиссию по освидетельствованию космонавтов.

КСТАТИ
В 1982 году планировалась первая советская экспедиция на Эверест. Однако у многократного чемпиона СССР Эдуарда Мысловского обнаружили признаки ИБС, и его участие в восхождении вызвало большие сомнения. И тогда Юрий Александрович Сенкевич — специалист по высотной и космической медицине, тот, что вел передачу «Клуб путешественников», — отвез спортсмена на консультацию к Нурмухамеду Мухамедовичу Мухарлямову. После обследования профессор нехотя написал заключение, что альпинист может подниматься только до высоты 6000 метров. Естественно, предписание выполнено не было. Мысловский оказался в числе первых покорителей вершины, однако на обратном пути чуть не погиб, истратив все запасы кислорода. Заслуженный мастер спорта, тренер жив и по сей день. А Ю. А. Сенкевич по злой иронии судьбы скончался в 2003 году на фоне прогрессирующей сердечной недостаточности, через год после перенесенного инфаркта миокарда.

Сегодня ЭхоКГ является неотъемлемой частью диагностики заболеваний сердца, имея много различных разновидностей: трехмерная эхокардиография, импульсно-волновая и непрерывно-волновая допплерография, цветовое допплеровское картирование и т. д. Она остается методом выбора для оценки систолической и диастолической функции желудочков. 

Большой вклад в изучение недостаточности кровообращения внес Алексей Викторович Виноградов, вначале разработавший метод определения минутного объема сердца с применением красителей, а затем создавший на базе кафедры пропедевтики внутренних болезней 2 МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова, ранее руководимой А. М. Дамиром, лабораторию сердечно-сосудистой недостаточности. Результаты исследований легли в основу гипотезы о патогенезе нарушения кровообращения при кардиогенном шоке и послужили основанием для его лечения с помощью вазопрессорных аминов, применяющихся в клинике и по настоящее время. А. В. Виноградов стал автором более 20 разработок, запатентованных в СССР и зарубежных странах. 

ИЗ ВЕКА В ВЕК 

Девяностые годы с их рыночной турбулентностью стали новым испытанием для медицины: финансовые кризисы; засилье лженауки, от которой перед своей смертью предостерегал В. Х. Василенко; наводнение сомнительными лекарствами и «исцеляющими» аппаратами. Л. И. Ольбинская, будучи председателем Государственной комиссии по сердечно-сосудистым препаратам, на протяжении 90-х по мере возможностей препятствовала фармацевтическому хаосу. Вместе с новыми веяниями пришли и новые болезни, такие как трикуспидальные пороки у потребителей внутривенных наркотиков. И в решении этих задач оказался неоценимым опыт многонациональной команды кардиологов бывшего СССР. «Новая» отечественная кардиология, зародившись в 60‑х годах, благодаря накопленным знаниям дала отдельные ростки-сообщества. В 1999 году, ровно через 90 лет после Первого съезда терапевтов, появилась Общероссийская общественная организация «Общество Специалистов по Сердечной Недостаточности». Эксперты ОССН — ведущие кардиологи России, в том числе В. Ю. Мареев, Ф. Т. Агеев, Г. П. Арутюнов, Ю. Н. Беленков, — активно участвуют в разработке рекомендаций по диагностике и лечению этого состояния. Под эгидой организации проводятся многоцентровые клинические исследования новых препаратов и терапевтических схем. Общество выпускает два журнала: «Сердце» и «Сердечная недостаточность» общим тиражом свыше 17 тыс. экземпляров. ОССН быстро приобрела активных участников, которых к настоящему времени насчитывается более 2000 человек.

Мухаммад Сайфуллин, к.м.н.