Стресс бьет по сердцу

Депрессия повышает риск смерти после инфаркта миокарда в 2,6 раза, а тревожные расстройства выявляются почти у трети пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. При этом психические расстройства нередко остаются вне поля зрения кардиолога, тогда как некоторые психотропные препараты способны удлинять интервал QTc и повышать риск жизнеугрожающих аритмий. Как выстроить безопасное взаимодействие кардиолога и психиатра и найти баланс между эффективностью терапии и сердечно-сосудистыми рисками? О ключевых положениях нового междисциплинарного консенсуса рассказывает заведующий лабораторией коморбидности при сердечно-сосудистых заболеваниях отдела клинической кардиологии ФГБНУ «НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» (Кемерово), д.м.н. Алексей Николаевич СУМИН.

— Алексей Николаевич, почему возникла необходимость в создании консенсуса, который подготовили вы и ваши коллеги?

— За последние годы существенно изменились представления как о сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ), так и о психических расстройствах. Появились новые данные о механизмах их взаимного влияния, расширились возможности диагностики и терапии, обновились международные классификации заболеваний. При этом документы, которыми пользуются практикующие врачи, уже не в полной мере отражают современный уровень знаний и не всегда учитывают особенности отечественного здравоохранения. Поэтому при подготовке консенсуса мы опирались прежде всего на наиболее качественные исследования последних лет и актуальные рекомендации профессиональных медицинских сообществ.

Есть и еще одна причина. Население во всем мире стареет, а вместе с этим увеличивается число пациентов, одновременно страдающих сердечно-сосудистыми и психическими заболеваниями. Помимо роста распространенности ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности и других кардиологических заболеваний, увеличивается и количество случаев депрессии, тревожных расстройств и деменции. Подобное сочетание заболеваний становится серьезной медицинской и социальной проблемой.

Сегодня уже накоплена убедительная доказательная база, подтверждающая тесную связь психических расстройств с сердечно-сосудистой патологией. Согласно результатам крупных исследований, симптомы депрессии выявляются примерно у 16–23 % кардиологических пациентов, а тревожные расстройства — у 18–29 %. По данным масштабного метаанализа, объединившего более ста исследований, признаки депрессии встречались у 31 % пациентов с заболеваниями сердца, тревоги — у 33 %, а выраженного психологического стресса — у 58 %.

Не менее важен и другой факт: психоэмоциональные нарушения не только сопровождают ССЗ, но и повышают вероятность их развития. Наличие депрессии, тревоги или хронического психосоциального стресса увеличивает риск возникновения сердечно-сосудистой патологии примерно на 28 %. Если же речь идет о клинически выраженном депрессивном расстройстве, то этот риск возрастает более чем в два раза, а при сочетании депрессии и тревоги — почти втрое.

У пациентов с уже имеющимися ССЗ наличие депрессии связано с увеличением риска повторных госпитализаций и смерти примерно в 2,6 раза. Кроме того, психические расстройства значительно ухудшают функциональное состояние больных. Так, результаты крупного американского исследования показали, что ограничения повседневной активности отмечались у 78 % пациентов с выраженным психологическим дистрессом против 47 % среди больных без подобных нарушений.

По данным проекта Global Burden of Disease Study, депрессия обусловливает около 3 % потерянных лет жизни у пациентов с ИБС. Доказано также, что психологический дистресс существенно снижает качество жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и ИБС.

При этом влияние психических расстройств распространяется и на прогноз ССЗ. По сравнению с пациентами без психологического дистресса общая смертность последовательно увеличивается по мере нарастания выраженности эмоциональных нарушений: при легком дистрессе — примерно в 1,1 раза, при умеренном — в 1,3 раза, а при тяжелом — в 1,5 раза. Аналогичная зависимость наблюдается и в отношении смертности от ССЗ. Результаты многочисленных наблюдательных исследований подтверждают связь депрессии, тревоги и хронического стресса с повышением риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов.

Следует учитывать и экономические последствия. Психические расстройства существенно увеличивают нагрузку на систему здравоохранения. Так, исследование CODE показало, что персистирующая тревога приводит почти к 40‑процентному росту медицинских расходов. Депрессивные расстройства сопровождаются более частыми обращениями за медицинской помощью и увеличением числа госпитализаций, особенно у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ИМ).

— Какие психические расстройства наиболее часто встречаются у пациентов после инфаркта миокарда?

— ИМ остается одним из самых тяжелых проявлений ИБС и сопровождается высоким риском жизнеугрожающих осложнений. Неудивительно, что столь тяжелое событие нередко становится причиной развития или обострения психических нарушений.

У пациентов, перенесших ИМ, чаще всего диагностируют депрессивные, тревожные и посттравматические стрессовые расстройства. По данным различных исследований, симптомы депрессии выявляются у 11–37 % пациентов, тревожные расстройства — у 9–60 %, а признаки посттравматического стрессового расстройства — примерно у 12–19 %.

Важно понимать, что связь между психическим состоянием и инфарктом носит двусторонний характер. Примерно у 6–25 % пациентов развитию ИМ непосредственно предшествуют выраженный эмоциональный стресс, приступы гнева, тревога или депрессивное состояние. Так, исследование HUNT 2 продемонстрировало, что симптомы депрессии повышали риск развития ИМ на 31 %, а тревоги — на 25 %. Аналогичные результаты были получены и в международном исследовании INTERHEART, где хронический стресс сопровождался увеличением риска инфаркта более чем в два раза.

После перенесенного инфаркта наличие психологического дистресса также оказывает существенное влияние на прогноз. Анализ данных шведского регистра показал, что у таких пациентов общая смертность и смертность от ССЗ в течение года была примерно в полтора раза выше. Постинфарктная депрессия независимо увеличивала риск смерти и повторных ССЗ соответственно на 23 и 12 %. В свою очередь, метаанализ 17 проспективных исследований показал, что тревожные расстройства после инфаркта сопровождаются увеличением риска повторных сердечно-сосудистых событий примерно на четверть.

Причин подобной взаимосвязи несколько. Пациенты с депрессией, как правило, менее физически активны, хуже соблюдают рекомендации врача, реже принимают назначенные препараты и значительно реже участвуют в программах кардиореабилитации. Все это неблагоприятно отражается на течении заболевания.

Вместе с тем своевременное выявление депрессии после ИМ имеет большое практическое значение. Скрининг позволяет определить пациентов, которым необходима специализированная психиатрическая помощь. Хотя влияние антидепрессантов на частоту сердечно-сосудистых осложнений пока изучается, убедительно доказано, что лечение депрессии способствует улучшению качества жизни и повышению приверженности терапии.

— Какие существуют особенности лечения психических расстройств у пациентов, перенесших инфаркт миокарда?

— Выбор психофармакотерапии у пациентов после острого коронарного синдрома (ОКС) требует особой осторожности. Лечение должно быть не только эффективным в отношении психических симптомов, но и максимально безопасным с точки зрения сердечно-сосудистых рисков.

На сегодняшний день результаты нескольких рандомизированных клинических исследований свидетельствуют о том, что у пациентов с депрессией после ИМ хорошо переносятся отдельные селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — прежде всего сертралин, циталопрам и эсциталопрам, а также миртазапин. Эти препараты продемонстрировали благоприятный профиль безопасности и могут использоваться у пациентов с сочетанием ИМ и депрессивного расстройства. Вместе с тем большинство исследований не выявило убедительного снижения частоты повторных сердечно-сосудистых осложнений исключительно за счет назначения антидепрессантов.

Исключением можно считать исследование EsDEPACS. Его результаты показали, что длительное применение эсциталопрама сопровождалось снижением частоты ССЗ примерно на треть, а также уменьшением риска повторного ИМ. Несмотря на обнадеживающие данные, подобные результаты требуют дальнейшего подтверждения.

Следует помнить, что ИМ сам по себе является тяжелой психологической травмой. После перенесенного ОКС у части пациентов развивается посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Наличие ПТСР связано примерно с двукратным увеличением риска повторных коронарных событий и смерти. В подобных ситуациях СИОЗС рассматриваются как препараты первой линии.

Еще одно направление, которому в последние годы уделяется большое внимание, — это когнитивные нарушения после ИМ. Одним из наиболее тяжелых осложнений является делирий, который развивается у 1,4–11,0 % пациентов. Его появление сопровождается увеличением продолжительности госпитализации и риска смерти в 1,4–1,9 раза.

При необходимости назначения антипсихотических препаратов следует учитывать накопленные данные об их безопасности. В ряде исследований показано, что применение некоторых антипсихотиков сопровождалось увеличением риска ИМ, внезапной смерти и общей смертности. Предполагается, что атипичные антипсихотические препараты обладают более благоприятным профилем безопасности по сравнению с типичными, включая галоперидол, однако выбор терапии всегда должен быть индивидуальным.

— Ишемическая болезнь сердца столь же тесно связана с психическими расстройствами, как и инфаркт миокарда?

— Да, безусловно. Более того, сегодня уже не вызывает сомнений, что эта взаимосвязь носит двусторонний характер. С одной стороны, ИБС значительно повышает вероятность развития тревожных и депрессивных расстройств. С другой — сами психические нарушения становятся независимыми факторами риска возникновения и прогрессирования ИБС.

Коронарная болезнь сердца остается ведущей причиной смертности во всем мире. Ее клинические проявления варьируют от стабильной стенокардии до ИМ и внезапной сердечной смерти (ВСС). На любом этапе заболевания эмоциональное состояние пациента оказывает существенное влияние на течение болезни.

По данным исследований, депрессивные расстройства диагностируются примерно у 28 % пациентов с ИБС, а тревожные — примерно у каждого четвертого пациента. С другой стороны, изначально наличие психических расстройств повышает риск появления ИБС.

Так, в исследовании ELSA-Brasil у пациентов с депрессивным расстройством вероятность развития ИБС оказалась выше примерно в 2,1 раза, а при генерализованном тревожном расстройстве — в 1,4 раза. Результаты других крупных исследований также свидетельствуют, что симптомы депрессии сопровождаются увеличением риска ИБС на 10–30 %, тогда как клинически выраженное депрессивное расстройство почти удваивает вероятность развития заболевания.

Похожие закономерности выявлены и для тревожных расстройств. Наличие тревоги связано с увеличением риска ИБС примерно на 26–41 %, а паническое расстройство повышает его приблизительно в полтора раза. Хронический стресс и посттравматическое стрессовое расстройство также относятся к независимым факторам риска, увеличивая вероятность развития ИБС в среднем в 1,3–1,5 раза.

При уже сформировавшейся коронарной болезни психические расстройства оказывают выраженное влияние на клиническое течение заболевания. Депрессия ассоциируется с более тяжелыми приступами стенокардии, большей вероятностью стресс-индуцированной ишемии миокарда, выраженным коронарным кальцинозом и более частым развитием сердечной недостаточности. Не менее значимо ее влияние и на качество жизни пациентов, которое снижается значительно сильнее, чем можно было бы объяснить только тяжестью кардиологической патологии.

Кроме клинических последствий, депрессия существенно увеличивает и расходы на лечение пациентов с ИБС вследствие большего числа обращений за медицинской помощью и повторных госпитализаций.

Особое внимание заслуживает генерализованное тревожное расстройство. Исследования показывают, что его наличие сопровождается увеличением частоты сердечно-сосудистых осложнений на 74–94 %. Кроме того, у пациентов с тревожными расстройствами отмечается примерно 20‑процентное повышение общей смертности.

Еще одним важным аспектом является влияние ИБС на когнитивные функции. По данным метаанализа, наличие ИБС увеличивает вероятность развития деменции примерно на 27 %. После перенесенного ИМ этот показатель достигает 49 %, тогда как у пациентов со стенокардией риск возрастает примерно на 23 %. Особенно выражена связь с сосудистой деменцией, обусловленной хроническим нарушением мозгового кровообращения.

— Расскажите о лечении пациентов с ИБС и психическими расстройствами.

— Современный подход предполагает одновременную коррекцию как кардиологической, так и психической патологии. Хороший пример — программы физических тренировок. Регулярные аэробные нагрузки являются важной частью лечения ИБС и одновременно способствуют уменьшению симптомов тревоги и депрессии. В исследовании UPBEAT эффективность физических тренировок в отношении депрессивной симптоматики оказалась сопоставимой с терапией сертралином.

Основными методами лечения тревожных и депрессивных расстройств остаются психотерапия и медикаментозная терапия. Среди лекарственных препаратов предпочтение отдается современным антидепрессантам, которые не вызывают лекарственной зависимости и обладают благоприятным профилем сердечно-сосудистой безопасности.

Наиболее убедительные данные накоплены в отношении сертралина, эсциталопрама, циталопрама и миртазапина. Их эффективность и безопасность изучались у пациентов с ИБС и перенесенным ИМ в рекомендуемых терапевтических дозировках (сертралин 50–200 мг, эсциталопрам 5–20 мг, циталопрам 20–40 мг и миртазапин 15–45 мг), что позволяет рассматривать именно эти препараты как наиболее предпочтительные при наличии соответствующих показаний.

Большое значение имеет и психотерапия. Согласно результатам крупных метаанализов, когнитивно-поведенческая терапия и методы позитивной психологии способствуют не только уменьшению выраженности тревоги и депрессии, но и сопровождаются снижением частоты сердечно-сосудистых осложнений примерно на 18 %, инфаркта миокарда — на 28 %, а также уменьшают выраженность симптомов стенокардии.

— В лечении ИБС широко применяется коронарная реваскуляризация. Как подобные вмешательства отражаются на психическом состоянии пациентов?

— Несмотря на то, что коронарная реваскуляризация (КРВ) существенно улучшает прогноз заболевания и качество жизни, сама операция и восстановительный период могут стать серьезным эмоциональным испытанием для пациента. После вмешательства у многих отмечаются симптомы тревоги и депрессии различной степени выраженности. По имеющимся данным, признаки эмоциональных расстройств выявляются примерно у каждого третьего пациента.

Важно понимать, что психические нарушения после КРВ не ограничиваются субъективным ухудшением самочувствия. Аффективные расстройства способны усиливать восприятие болевого синдрома, снижать удовлетворенность результатами лечения и увеличивать число повторных обращений за медицинской помощью. Наблюдения свидетельствуют о том, что депрессия может быть связана с более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и смертности в отдаленном послеоперационном периоде.

В одном из многоцентровых исследований еще до проведения КРВ выраженные симптомы депрессии выявлялись у 19 % пациентов, а тревожных расстройств — у 25 %. Особенно неблагоприятной считается ситуация, когда депрессивная симптоматика сохраняется в течение первого года после вмешательства: именно в этой группе отмечено увеличение риска отдаленной смертности.

Отдельного внимания заслуживают когнитивные нарушения. После хирургического лечения ИБС почти у 40 % пациентов в течение последующих пяти–семи лет могут выявляться различные когнитивные нарушения. Это еще раз подчеркивает необходимость комплексного наблюдения таких пациентов не только кардиологом, но и специалистами, занимающимися психическим здоровьем.

— А что известно о сочетании нарушений ритма сердца и психических расстройств?

— Среди всех аритмий наибольшее внимание сегодня уделяется фибрилляции предсердий (ФП) и желудочковым нарушениям ритма, поскольку именно они в значительной степени определяют риск тяжелых осложнений, включая ВСС.

ФП остается наиболее распространенной тахиаритмией. Она характеризуется прогрессирующим течением, способствует развитию ХСН и значительно увеличивает вероятность тромбоэмболических осложнений, прежде всего инсульта.

По данным исследований, симптомы депрессии встречаются примерно у 24 % пациентов с ФП, а тревожные расстройства — приблизительно у 14 %. При этом накоплено достаточно доказательств того, что эмоциональные нарушения не только сопровождают заболевание, но и могут способствовать его возникновению и рецидивированию.

Так, депрессия ассоциируется с повышением риска впервые возникшей ФП, а также с большей вероятностью повторных эпизодов аритмии после катетерной абляции. Острые стрессовые ситуации также рассматриваются как один из возможных триггеров нарушений ритма, увеличивая вероятность развития ФП примерно в 1,15–1,90 раза. Дополнительные данные получены в крупном исследовании среди ветеранов войн, где наличие посттравматического стрессового расстройства сопровождалось независимым повышением риска развития ФП на 13 %.

Не менее важно и обратное влияние аритмии на эмоциональное состояние пациента. Люди, страдающие тревогой и депрессией, чаще отмечают выраженные клинические проявления ФП. Кроме того, при персистирующей форме заболевания симптомы депрессии обычно выражены сильнее, чем при пароксизмальном течении. В целом качество жизни таких пациентов в значительной степени определяется именно эмоциональным состоянием, а не только тяжестью самой аритмии.

Еще одна серьезная проблема — когнитивные нарушения. Известно, что ФП увеличивает вероятность развития деменции. Предполагается, что это связано как с повторными микроэмболиями, так и с хроническим снижением мозговой перфузии. Однако своевременное назначение антикоагулянтов и эффективный контроль сердечного ритма способны замедлить прогрессирование когнитивных нарушений и снизить риск деменции.

Отдельного внимания заслуживает влияние алкоголя. Многочисленные исследования подтверждают связь между регулярным употреблением спиртных напитков и развитием ФП. Одним из предполагаемых механизмов считается изменение электрофизиологических свойств миокарда, в том числе уменьшение эффективного рефрактерного периода в области легочных вен, где локализуются основные триггеры аритмии. Отказ от алкоголя у пациентов, регулярно употребляющих более десяти стандартных порций алкоголя в неделю либо злоупотребляющих спиртными напитками (в сутки свыше 60 г у мужчин и более 40 г — у женщин), приводит к уменьшению числа рецидивов ФП и одновременно снижает риск инсульта.

— Что необходимо учитывать кардиологу, если пациент с ФП получает психофармакотерапию?

— При назначении психотропных препаратов таким пациентам необходимо помнить о возможных лекарственных взаимодействиях. Например, СИОЗС и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина способны снижать агрегацию тромбоцитов. У пациентов, одновременно принимающих антикоагулянты, это сопровождается примерно 1,4-кратным увеличением риска крупных кровотечений. Поэтому в подобных случаях рекомендуется регулярный лабораторный контроль и при необходимости коррекция антикоагулянтной терапии.

Следует учитывать и то, что у части пациентов выраженный хронический стресс играет роль одного из механизмов возникновения аритмии. В подобных ситуациях дополнительную пользу могут приносить β-адреноблокаторы, уменьшающие влияние симпатической нервной системы.

Наиболее эффективным методом лечения симптомной ФП сегодня считается катетерная абляция. Помимо снижения частоты рецидивов аритмии по сравнению с медикаментозной терапией, этот метод способствует уменьшению выраженности тревожных и депрессивных симптомов, улучшению качества жизни, а по данным ряда исследований — снижению риска когнитивных нарушений.

— Давайте поговорим о психосоматических аспектах внезапной сердечной смерти.

— По данным эпидемиологических исследований, ВСС составляет почти четверть всех случаев смерти от ССЗ у женщин и более трети — у мужчин. Наиболее частой причиной остается ИБС, причем с возрастом ее вклад становится еще более значимым.

Психоэмоциональный стресс может быть триггером жизнеопасных тахиаритмий при катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии или LQT1 — варианте синдрома удлиненного интервала QTс.

Особую настороженность вызывают психотропные препараты. Многочисленные исследования свидетельствуют, что применение некоторых антипсихотиков сопровождается увеличением риска ВСС. Более того, среди лекарственных средств, потенциально способных провоцировать подобные осложнения, значительную долю составляют именно психотропные препараты.

— Чем объясняется такой риск?

— В большинстве случаев речь идет о лекарственном удлинении интервала QTc. Это состояние создает условия для развития опасной полиморфной желудочковой тахикардии типа (torsades de pointes — «подергивания вершин»), которая может переходить в фибрилляцию желудочков и становиться причиной ВСС.

К числу препаратов, способных удлинять интервал QTc, относятся некоторые антипсихотики — галоперидол, зипрасидон, кветиапин, клозапин, оланзапин, рисперидон, сертиндол и тиоридазин, а также гидроксизин, трициклические антидепрессанты, циталопрам, эсциталопрам и препараты лития.

В то же время существуют психотропные средства с более благоприятным кардиологическим профилем. Существенного влияния на продолжительность интервала QTc, как правило, не оказывают бензодиазепины, сертралин, пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, ингибиторы моноаминоксидазы, миртазапин, агомелатин, вортиоксетин, а также некоторые антипсихотики, включая арипипразол, луразидон, алимемазин и перфеназин.

В практической работе полезно использовать классификацию CredibleMeds, которая распределяет лекарственные препараты по степени риска развития желудочковой тахикардии типа torsades de pointes. Она помогает оценить потенциальную аритмогенность назначаемой терапии и своевременно скорректировать лечение при необходимости.

Следует помнить, что влияние психотропных препаратов на продолжительность интервала QTc носит дозозависимый характер и может существенно различаться у разных пациентов. Именно поэтому при проведении психофармакотерапии рекомендуется динамический контроль ЭКГ, особенно если пациент одновременно получает антиаритмические препараты, такие как соталол, ранолазин, амиодарон или хинидин, либо имеет структурное заболевание сердца, повышающее риск ВСС.

— Может ли имплантация электронных устройств сопровождаться развитием психических расстройств?

— Да, подобная проблема хорошо известна. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора или других электронных устройств, несмотря на очевидную клиническую пользу, нередко сопровождается выраженными эмоциональными переживаниями. Поэтому таким пациентам необходимы не только кардиологическое наблюдение, но и психологическая поддержка, обучение и при необходимости — психиатрическая помощь.

По данным метаанализа, после имплантации кардиовертера-дефибриллятора симптомы тревоги выявляются примерно у 23 % пациентов, депрессии — у 15 %, а посттравматическое стрессовое расстройство диагностируется примерно в 12 % случаев.

Для большинства пациентов имплантация устройства способствует улучшению качества жизни, особенно если речь идет о ресинхронизирующей терапии. Однако при возникновении осложнений, в первую очередь необоснованных разрядов дефибриллятора, эмоциональное состояние пациентов существенно ухудшается. Именно тревога и депрессия во многом определяют снижение качества жизни после имплантации устройства, что требует своевременного выявления и коррекции этих нарушений.

— Предлагаю обсудить психосоматические аспекты артериальной гипертензии (АГ).

— АГ остается одним из наиболее распространенных хронических заболеваний. По современным оценкам, повышенное артериальное давление выявляется примерно у 30–40 % взрослого населения и является одним из ведущих факторов риска ИМ, ХСН, инсульта и поражения периферических артерий.

В последние годы накоплено большое количество данных, свидетельствующих о тесной взаимосвязи гипертензии и психических расстройств. Так, тревожные состояния сопровождаются увеличением вероятности развития АГ примерно в 1,3–1,5 раза. Аналогичная закономерность отмечена и для депрессивных расстройств: наличие депрессивной симптоматики повышает риск возникновения заболевания приблизительно в 1,4 раза, а клинически выраженная депрессия — примерно в 1,2 раза. У пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством вероятность развития гипертензии также возрастает и, по данным различных исследований, составляет от 1,1 до 1,9 раза выше по сравнению с общей популяцией.

По результатам крупных метаанализов депрессия диагностируется примерно у каждого пятого пациента с АГ, что значительно превышает ее распространенность среди лиц без этого заболевания. При сочетании гипертензии и депрессивного расстройства увеличивается риск госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых осложнений и возрастает смертность по сравнению с пациентами, страдающими только АГ.

Не менее важна связь гипертензии с когнитивными нарушениями. Длительно существующее повышение артериального давления является одним из ведущих факторов риска развития сосудистой деменции, возникающей вследствие хронической ишемии мозга либо перенесенных инсультов.

Хорошо известно, что эффективный контроль артериального давления способен уменьшить вероятность развития деменции. В исследовании Syst-Eur антигипертензивная терапия позволила снизить частоту деменции на 55 %, что соответствовало предотвращению около двадцати случаев заболевания на каждую тысячу пациентов за пятилетний период наблюдения.

Сегодня активно обсуждается и возможное нейропротективное действие отдельных классов антигипертензивных препаратов. Наиболее перспективными в этом отношении считаются ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и антагонисты кальция, однако окончательные выводы пока требуют дополнительных исследований.

Следует помнить, что лечение депрессии у пациентов с АГ имеет не только психиатрическое, но и кардиологическое значение. Совместная коррекция обоих заболеваний способствует лучшему контролю артериального давления и позволяет дополнительно снизить как систолическое, так и диастолическое давление. Поэтому у пациентов с резистентной гипертензией необходимо оценивать не только эффективность антигипертензивной терапии, но и наличие депрессии, которая может ухудшать приверженность лечению.

При выборе психофармакотерапии также необходимо учитывать возможные сердечно-сосудистые эффекты препаратов. Так, трициклические антидепрессанты и высокие дозы венлафаксина способны вызывать повышение артериального давления. Кроме того, применение трициклических антидепрессантов и некоторых атипичных антипсихотиков связано с увеличением риска лекарственно-индуцированной ортостатической гипотензии, что особенно важно учитывать у пожилых пациентов.

— Насколько тесно хроническая сердечная недостаточность связана с психическими расстройствами?

— Эта связь чрезвычайно выражена. Распространенность ХСН продолжает увеличиваться, а сама патология остается одной из основных причин инвалидизации, повторных госпитализаций и смертности. При этом психические расстройства существенно ухудшают течение заболевания и оказывают заметное влияние на прогноз.

По данным исследований, примерно у 13 % пациентов депрессия впервые диагностируется уже в течение первого года после установления диагноза ХСН. Более того, результаты крупных популяционных исследований показывают, что депрессивные расстройства могут предшествовать развитию сердечной недостаточности и рассматриваться как один из факторов риска ее возникновения. Для тревожных расстройств подобная зависимость менее убедительна, однако сочетание тревоги и депрессии оказывает значительно более выраженное негативное влияние, чем каждое из этих состояний по отдельности.

Комбинация депрессивных и тревожных расстройств сопровождается увеличением числа госпитализаций, более высокой смертностью от ССЗ и ухудшением общего прогноза заболевания. Во многих исследованиях показано, что именно депрессия является независимым фактором риска повторных госпитализаций и смерти у пациентов с ХСН.

— Какие психотропные препараты предпочтительны у пациентов с ХСН, а каких средств лучше избегать?

— При выборе психофармакотерапии у пациентов с ХСН необходимо прежде всего учитывать вероятность развития желудочковых аритмий и ВСС. Поэтому предпочтение следует отдавать препаратам, безопасность которых подтверждена клиническими исследованиями.

Наиболее убедительные данные сегодня имеются в отношении сертралина и эсциталопрама. Исследования продемонстрировали удовлетворительную переносимость сертралина в дозах 50–200 мг в сутки и эсциталопрама в дозировке 10–20 мг в сутки. Однако в повседневной клинической практике чаще рекомендуют именно сертралин, поскольку эсциталопрам способен удлинять интервал QTc и требует более тщательного электрокардиографического контроля.

Медикаментозная терапия — лишь один из компонентов лечения. Большое значение имеют регулярные физические тренировки и когнитивно-поведенческая психотерапия. Такой комплексный подход способствует улучшению переносимости физических нагрузок, уменьшает выраженность депрессии и тревоги, повышает качество жизни пациентов и позволяет сократить число госпитализаций.

Отдельно следует сказать о бензодиазепинах. Несмотря на то, что эти препараты традиционно применяются для лечения тревожных расстройств, результаты последних исследований заставляют относиться к ним с осторожностью. Имеются данные о возможном повышении риска неблагоприятных исходов у пациентов с ХСН, поэтому их длительное применение в этой группе больных считается нежелательным.

— Какой главный вывод вы хотели бы донести до практикующих врачей?

— Сегодня уже невозможно рассматривать ССЗ и психические расстройства как две независимые проблемы. Они тесно взаимосвязаны и оказывают взаимное влияние на клиническое течение, прогноз и качество жизни пациентов.

Поэтому современное ведение пациентов должно строиться на междисциплинарном взаимодействии кардиологов, психиатров, врачей общей практики, психотерапевтов и специалистов по медицинской реабилитации. Раннее выявление тревоги, депрессии, когнитивных нарушений и других психических расстройств, их своевременная коррекция и грамотный выбор психофармакотерапии позволяют не только улучшить эмоциональное состояние пациента, но и повысить эффективность лечения ССЗ, снизить риск осложнений, уменьшить число госпитализаций и улучшить долгосрочный прогноз.

Именно комплексный подход к таким пациентам сегодня следует рассматривать как один из важнейших принципов современной кардиологической практики.

                                                                                                                                 Беседовал Александр Леонидович РЫЛОВ