Статьи

Алгоритмы управления сахарным диабетом у беременных

27.02.2022
Пашкова Евгения Юрьевна
К.м.н., заведующая отделением эндокринологии ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница имени С.П. Боткина ДЗМ», доцент кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

С таким докладом на XI Межрегиональной конференции «Алгоритмы диагностики и лечения эндокринных заболеваний» выступила к. м. н. Е.Ю. ПАШКОВА, рассказавшая о последних клинических рекомендациях по контролю и лечению сахарного диабета при подготовке к беременности, в период вынашивания ребенка и при развитии гестационного диабета.

ЗОНА ВЫСОКОГО РИСКА

По данным Международной федерации акушеров и гинекологов, в развитых странах гипергликемия как проявление сахарного диабета (СД) становится одним из наиболее распространенных состояний, определяющих патологическое течение и исходы беременности. Сегодня 14–17 % беременностей протекают в условиях гипергликемии, из них 83 % нарушений углеводного обмена приходится на гестационный СД (гСД). 

СД — сильнейший независимый фактор риска осложнений беременности. Преждевременные роды происходят у 37 % будущих мам с СД как первого, так и второго типа, то есть в 5 раз чаще, чем в общей популяции (7 %). Во столько же раз чаще у женщин с диабетом рождаются дети с избыточной массой тела (свыше 90 перцентилей) и также в 5 раз чаще такие малыши госпитализируются в отделения для новорожденных. 

Дистоция плечиков плода, когда они застревают в родовых путях, у рожениц с СД встречается в 3 раза чаще, чем у женщин без этой патологии. И во столько же раз чаще дети матерей с диабетом попадают в отделения интенсивной терапии. У таких новорожденных в 11 раз чаще развивается паралич Эрба — Дюшена, возникающий при травмировании плечевого сплетения в ходе родовспомогательных пособий. 

В клинические рекомендации Американской диабетической ассоциации (ADA), а затем и в аналогичные документы других стран уже на этапе подготовки к беременности введены более жесткие целевые показатели гликемического контроля, чем для остальных пациенток с СД детородного возраста. Контролировать гликемию необходимо перед едой и через 2 часа после приема пищи (норма — менее 6,1 и менее 7,8 ммоль/л соответственно), перед сном и даже в отдельные сутки в ночное время. 

Эксперты ADA также указали, что на этапе планирования беременности с целью профилактики самопроизвольного выкидыша и тяжелых пороков развития плода целевой уровень HbA1c должен быть как можно ближе к физиологическим значениям и не превышать 6 % при минимальном количестве гипогликемий. 

ПОДГОТОВКА К ЗАЧАТИЮ 

Больные СД детородного возраста должны избегать незапланированной беременности. Метаанализ пороков развития новорожденных от мам, подготовленных к беременности, и от не планировавших ее, показал, что у последних подобные пороки встречаются в 3 раза чаще (в 2 и 6 % случаев соответственно). 

В российских клинических рекомендациях по гСД сказано, что зачатие нежелательно при уровне HbA1c выше 7 %, а также при следующих поражениях почек и глаз, которыми осложняется СД: 

  • тяжелая нефропатия с уровнем креатинина сыворотки свыше 120 мкмоль/л;
  • скорость клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин/1,73 м2;
  • суточная протеинурия свыше 3 г и неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ);
  • пролиферативная ретинопатия и макулопатия до проведения лазерной коррекции сетчатки. 

Также в этом отечественном документе обозначено, что при СД у женщины эффективный метод контрацепции необходимо применять до тех пор, пока не будет завершено обследование с тщательной оценкой результатов. Затем начинается пошаговая подготовка к беременности:

  • обучение в школе диабета;
  • информирование пациентки о возможном риске для мамы и плода в связи с СД;
  • достижение идеальной компенсации заболевания по названным выше показателям HbA1c, глюкозы плазмы натощак и т. д.;
  • артериальное давление не должно превышать 130/80 мм рт. ст. Если женщина страдает АГ, прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) следует прекратить до отказа от контрацепции. 

Из-за повышенного риска заболевания щитовидной железы пациенткам с СД 1 типа необходимо определение уровня тиреотропного гормона и тироксина, а также антител к тиреопероксидазе. При подготовке к беременности все женщины с СД должны ежесуточно принимать по 500 мкг фолиевой кислоты и 250 мкг йодида калия, а также получать адекватное лечение ретинопатии и нефропатии при наличии данных заболеваний. 

Даже в таких странах с развитым здравоохранением, как Великобритания, подготовка к беременности женщин с СД остается недостаточной. Например, лишь 38 % англичанок с СД 1 типа и 25 % с СД 2 типа обращались за консультацией, чтобы узнать, как контролировать и лечить диабет во время предстоящей беременности. Данные о гликемическом контроле были получены только от 40 % готовящихся к зачатию пациенток с СД 1 типа и от 29 % — с СД 2 типа. А фолиевую кислоту принимали лишь 43 и 29 % женщин с этими заболеваниями соответственно. 

У многих женщин и во время беременности комплаенс остается недостаточным. Поэтому задача врача — не просто проинформировать пациентку о том, как контролировать гликемию и лечиться на этапе подготовки к зачатию и во время беременности. Необходимо следить за состоянием таких больных, добиваться от них ведения дневника самоконтроля и регулярно читать его. Если женщина отнеслась к рекомендациям эндокринолога небрежно, он должен использовать весь свой опыт коммуникации с пациентами, чтобы убедить ее изменить поведение во избежание грозных и непоправимых последствий. 


КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 

При наступлении беременности клинические рекомендации по гСД требуют еще более жесткого самоконтроля гликемии не менее 7 раз в сутки: перед едой, через час после приема пищи и перед сном. А при плохом самочувствии, повышенном риске гипогликемии или титрации дозы пролонгированного инсулина дополнительный самоконтроль производится также в 3 и 6 часов. 

Терапия СД как первого, так и второго типа у беременных имеет ряд принципиальных особенностей. Для оптимального контроля гликемии рекомендованы базис-болюсная или помповая инсулинотерапия. При этом пероральные сахароснижающие препараты должны быть отменены. Перевод на инсулинотерапию оптимален уже на этапе планирования зачатия. При подтверждении беременности у женщины с кардиологическими заболеваниями нужно немедленно отменить гипотензивные препараты из группы иАПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II, а также блокаторы кальциевых каналов, диуретики и статины. Разрешены к применению следующие кардиологические средства — метилдопа, лабеталол, дилтиазем, доксазозин, клонидин. 

Докладчик призвала коллег быть предельно внимательными к пациенткам еще и потому, что во время беременности в течении диабета может произойти много неожиданного. А самая важная из предсказуемых перемен состоит в лавинообразном росте потребности в инсулине. Исследование 2017 года больных СД 1 типа на помповой инсулинотерапии показало, что суммарная суточная доза инсулина увеличилась в среднем с 33 ЕД перед беременностью до 94 ЕД к моменту родов. При этом доза базального инсулина возросла примерно вдвое (с 16 до 24 ЕД), а болюсного — даже вчетверо (с 17 до 70 ЕД). 

Подобные изменения потребности в инсулине происходят из-за мощного негативного влияния беременности на течение СД. Повышение инсулинорезистентности (ИР) в период гестации имеет особое значение для женщин с СД 2 типа, которые и исходно были резистентны к инсулину. Консультирование таких пациенток по вопросам питания и своевременная коррекция дозы инсулина крайне важны для предотвращения у них гипогликемии

Подготовил Александр Рылов, к. м. н.

Окончание статьи читайте в следующем номере

НАШИ ПАРТНЕРЫ