Предотвратить несладкую перспективу жизни

В последнее время тревожным рефреном звучит мысль о том, что сахарный диабет со скоростью цунами распространяется по нашей планете. В мире около 537 млн взрослых страдают данным заболеванием, и эта цифра прогрессивно растет. Однако едва ли менее тревожной стоит считать ситуацию с распространением предшествующего диабету состояния.

ТРЕВОЖНАЯ СТАТИСТИКА 

В ходе национального кросс-секционного исследования NATIO нарушения углеводного обмена были обнаружены у 19,3 % (20,7 млн) взрослого населения России в возрасте 20–79 лет. Эксперты полагают, что разумная стратегия профилактики болезни, выявление предрасполагающих факторов на максимально раннем этапе помогут изменить ситуацию к лучшему. 

Именно поэтому в 2018 году при поддержке компании Merck была выдвинута инициатива проведения Дня предиабета. В рамках этой инициативы 29 октября 2021 года состоялся круглый стол «Предиабет как междисциплинарная задача: время действовать». Участие в мероприятии приняли ведущие отечественные эксперты в данной области — академик РАН М.В. Шестакова, а также члены-корреспонденты РАН О.М. Драпкина и В.В. Фомин. 

Профессиональная дискуссия была чрезвычайно интересной и охватила довольно широкий круг актуальных вопросов диагностики предиабета, ведения пациентов с позиций действующих клинических рекомендаций и международных гайдлайнов. 

В своем выступлении профессор В.В. Фомин обратил внимание на существующую проблему своевременной профилактики состояний, сопровождающихся нарушением углеводного обмена. К сожалению, большинство социальных гарантий распространяются на случаи уже состоявшихся заболеваний, что делает профилактику в рамках системы ОМС чрезвычайно затруднительной, несмотря на то что тезис «болезнь зачастую легче предотвратить, чем лечить» — аксиома современной медицины. 

По мнению спикера, основная роль в ведении пациентов, страдающих предиабетом, ложится на терапевта. При этом под наблюдением такому пациенту полагается находиться пожизненно. Специалист должен анализировать и учитывать наличие сопутствующих патологий, например неалкогольного жирового гепатоза печени и ожирения, оценивать маркеры предиабета, в том числе черный акантоз и акне, а также следует заниматься активной профилактикой кардиоваскулярных нарушений. 

РОЛЬ ТЕРАПЕВТА 

В свою очередь профессор О.М. Драпкина напомнила о том, что действующий приказ Минздрава РФ № 173‑н регламентирует роль терапевта и врача общей практики в диспансерном наблюдении пациентов с предиабетом, а также о введении в программу диспансеризации анализа на гликированный гемоглобин. Спикер коснулась весьма неблагоприятной роли рекламы в формировании пищевого поведения населения страны, особенно детей и подростков, что способствует распространению ожирения и усугублению проблемы предиабета и сахарного диабета (СД). 

Академик М.В. Шестакова подчеркнула, что в МКБ‑11 дано четкое определение предиабета как болезни, в отличие от ранее принятого отношения к этому состоянию как в большей степени лабораторной находке. Практически аналогичную ситуацию можно наблюдать по отношению к ожирению. Несмотря на существенную распространенность, избыточную массу тела, как и само ожирение, редко рассматривают в качестве отдельной нозологии, что неверно. Неверно в том числе и потому, что ожирение идет рука об руку со многими заболеваниями, включая СД. 

По мнению спикера, бить тревогу в отношении лиц с предвестниками диабета должны терапевты и врачи общей практики, а также другие специалисты уже при появлении первых «звоночков» потенциального риска: гипертонии, дислипидемии, неблагоприятной наследственности по диабету, неалкогольной жировой болезни печени. Этой категории пациентов необходимо как можно раньше назначать лабораторное исследование глюкозы натощак, выполнять тест толерантности к глюкозе, проверять уровень гликированного гемоглобина. Именно последний показатель позволяет с высокой долей вероятности верифицировать предиабет и диабет. 

ПРЕПАРАТ ВЫБОРА 

Не осталась за рамками обсуждения экспертов круглого стола и проблема терапии предиабета. Академик М.В. Шестакова отметила чрезвычайную важность и эффективность рекомендаций по модификации образа жизни и особенно диеты пациентов. Однако при всей значимости и простоте этой меры, мотивация пациентов к ней пока остается большой проблемой и требует от всех специалистов вдумчивой и методичной разъяснительной работы. 

Среди средств медикаментозной терапии предпочтение отдается метформину как немедленного высвобождения, так и пролонгированного (например, Глюкофажу Лонг, который применяется в дозировке 1500 мг в сутки). Отечественные и международные исследования подтвердили эффективность медикаментозной терапии предиабета метформином, обеспечивающим контроль уровня гликемии натощак и предотвращающим ночной выброс глюкозы печенью. 

В одном из исследований, выполненных на базе НМИЦ эндокринологии, было показано, что комплексная терапия с использованием метформина и модификации образа жизни пациентов, страдающих предиабетом, оказалась более эффективной, чем только изменение образа жизни. Так, через год с момента начала исследования только у 4 % представителей первой группы развился СД 2 типа, тогда как среди непринимавших метформин этот показатель был на уровне 15 %. 

ВЫСОКАЯ КОМПЛАЕНТНОСТЬ 

Профессор О.М. Драпкина напомнила о том, что большая доля успеха в преодолении предиабета заключается в рутинной работе терапевта, предусматривающей информирование и мотивацию пациентов к изменению образа жизни, пожизненное наблюдение и своевременное выполнение программы диспансеризации, в том числе контроль показателей углеводного обмена, липидов и артериального давления. В этой работе нет мелочей: важно не просто сделать назначение, но и отследить результативность терапии, достижение пациентом целевых показателей. Кроме того, существенно повысить комплаентность больных по отношению к лечению может и понимание того факта, что анализы, выявляющие нарушения углеводного обмена, входят в программу ОМС, о чем также важно знать пациентам. 

В целом проблема предиабета выходит далеко за рамки компетенций одного специалиста. Несмотря на ведущую роль терапевта, здесь также необходимо междисциплинарное взаимодействие, равно как и методичная, кропотливая работа по налаживанию контакта между врачом и пациентом. Именно к такому выводу единодушно пришли участники круглого стола, и жизнь подтверждает это в полной мере. 

Список литературы находится в редакции